Реанимационная торакотомия

Реанимационная торакотомия — это срочная процедура с высокой степенью остроты и малой вероятностью (HALO). Как врач неотложной помощи вам необходимо знать, как это делать, но в зависимости от условий вашей практики, это может быть маневр, который случается только раз в карьере. Тем более, что если вам нужно это сделать, вы хотите, чтобы ваши усилия были на счету.

В предыдущем посте я советовал, что если вы собираетесь делать торакотомию в качестве EM-документа, вам следует использовать подход «раскладушки». Это было основано как на некоторых доказательствах из хирургической литературы, так и на личном опыте — я считаю, что раскладушка дает вам действительно необходимое воздействие, если вы делаете это редко, а разница во времени по сравнению с переднебоковым доступом незначительна.

Клинический вопрос: Какая техника для нехирургического специалиста является оптимальной для выполнения реанимационной торакотомии?

Что они сделали:

• Проспективное рандомизированное перекрестное исследование
• Старшие ординаторы EM (PGY 2 или 3) и лица, посещающие единственный травматологический центр уровня 1, изначально прошли специальное стандартизированное обучение как по традиционной левой переднебоковой торакотомии (LAT), так и по модифицированной торакотомии с раскладушкой (MCT).
• Участники исследования были рандомизированы с использованием программного обеспечения для электронной рандомизации для выполнения LAT и MCT на отдельных свежих, незамороженных человеческих трупах с 30-минутным периодом «вымывания» между попытками.
• Двусторонняя торакостомия была выполнена исследователями до начала вмешательства.
• Трупы были проверены сертифицированным хирургом для определения успеха, который был определен как (а) полная доставка сердца и (б) 100% окклюзия нисходящей грудной аорты.
• Затем участников исследования попросили определить ключевые анатомические структуры (диафрагмальный нерв, предсердия и желудочки сердца, легочные ворота, нисходящую грудную аорту и пищевод).
• После этого участники заполнили опрос, чтобы оценить воспринимаемую сложность, качество получаемого обзора, удобство работы врача с каждой техникой и процедурные предпочтения.
• Никакой обратной связи с участниками не было до завершения всего протокола исследования.

• Первичная: Время до успешного завершения реанимационной торакотомии.
• Включено вторичное:
  • Успешное обнажение сердца
  • Успешное пережатие нисходящей грудной аорты.
  • Успешное завершение процедуры
  • Время воздействия на сердце
  • Время до установки поперечного зажима
  • Количество и вид ятрогенных травм.
  • Правильная идентификация анатомических структур

• Врач скорой помощи, либо:
  • Старший резидент (PGY2 или PGY3)
  • Присутствуют

• Нежелание участвовать

• Анализ мощности был проведен априори и показал, что размера выборки в 28 (14 пар) будет достаточно для определения 60-секундной разницы во времени с использованием парного t-критерия с мощностью 80%.
• Изначально предполагалось, что все участники добьются успеха. Однако это было бы только 4 участника. Поэтому модель была изменена, чтобы разрешить включение отказов.
• 15 участников всего
  • Средний возраст 34,5 года
  • Мужчины 80%
  • Стаж:
    • 3 rd резидент — 47%
    • Лечащий врач — 53%
      • Средний год после прохождения резидентуры — 2,5 года (IQR 1,5-5,5 года).
• Предыдущий опыт
  • LAT
    • 3–15 смоделировано
    • 60% прошли терапевтическую процедуру.
  • MCT
    • Никакого моделирования или терапевтического опыта
• Среднее время от обучения до сбора данных — 25 дней (IQR 8-67 дней).
• Успех процедуры
  • Общий успех
    • LAT 40%
    • MCT 67%
    • Разница –27%; 95% ДИ –61% до 8% — статистически значимой разницы нет.
  • Успех процедуры лечащими врачами
    • LAT 25%
    • MCT 88%
    • Разница 63%; 95% ДИ от 9 до 92% — статистически значимая разница в пользу MCT.
  • Среднее время до успешного завершения процедуры
    • LAT 6 минут 6 секунд (SD 2 минуты 34 секунды)
    • MCT 6 минут 18 секунд (SD 2 минуты 15 секунд
    • Отношение рисков 0,5, 95% ДИ 0,2–1,4 — статистически значимой разницы нет.
• Обнажение сердца
  • Общий успех
    • LAT 73%
    • MCT 87%
    • Разница -14%; 95% доверительный интервал от -45% до 18%.
  • Среднее время воздействия на сердце
    • LAT 4 минуты 9 секунд (SD 1 минута 31 секунда)
    • MCT 4 минуты 35 секунд (SD 1 минута 57 секунд)
    • Коэффициент опасности 1,0; 95% ДИ 0,5–2,3
• Пережим аорты
  • Общий успех
    • LAT 60%
    • MCT 80%
    • Разница -20%; 95% ДИ от -47% до 7%
  • Среднее время до пережатия аорты
    • ШИРИНА 6 минут 37 секунд (SD 2 минуты 13 секунд)
    • MCT 6 минут 15 секунд (SD 2 минуты 2 секунды)
    • Коэффициент опасности 0,7; 95% доверительный интервал от 0,4 до 1,1
• Все структуры правильно определены
  • В целом
    • LAT 40%
    • MCT 67%
    • Разница -27%; 95% ДИ от -56 до 2
  • Средний процент идентифицированных структур
    • LAT 87,5% (IQR 87,5–100%)
    • 100% MCT (IQR 87,5–100%)
    • Разница 0%; 95% ДИ от -9,5% до 2,8%
• Отсутствие ятрогенных повреждений (переломы ребер, разрывы диафрагмы, пищевода, легких или сердца).
  • В целом
    • LAT 0%
    • MCT 33%
    • Разница -33% 95% ДИ от -57% до -9%
  • Среднее количество травм за одну процедуру
    • LAT 1 (1–4)
    • MCT 1 (от 0 до 3)
    • Разница 1; 95% ДИ от 0 до 1 — значительно выше в LAT
• Предпочтение техники на основании анкеты после испытания
  • LAT 13%
  • MCT 87%
  • Разница 74%; 95 ДИ от 23% до 97% — значимо в пользу MCT.

• В нескольких публикациях рассматривались результаты выполнения торакотомии врачами-нехирургами.
• Были предприняты значительные усилия для обучения участников процедуре до сбора данных.
• Результаты исследования были определены тем же сертифицированным хирургом общего профиля, который присутствовал при сборе всех данных, чтобы избежать каких-либо проблем с межэкспертной надежностью.
• Никакой обратной связи между процедурами до завершения сбора данных не поступало.
• Исходно участники исследования были хорошо сбалансированы.
• Авторы исследования рассмотрели ятрогенные травмы, о которых практически не было упоминаний или обзоров в предыдущих работах по этой теме.

• Судебный процесс проводился в едином центре подготовки военных врачей. Эти врачи, возможно, больше подвергались травмам, чем их другие гражданские коллеги, что могло повлиять на их навыки в этой конкретной процедуре. Следовательно, его нельзя распространить на другие группы врачей.
• Все участники имели предшествующее обучение и опыт работы с техникой LAT, но ни у одного из них не было предварительной подготовки или опыта работы с подходом MCT. Это может привести к смещению результатов в пользу метода LAT.
• Несмотря на выполнение расчета мощности, размер их выборки был недостаточно велик, чтобы соответствовать истинной статистической мощности.
• Использовались трупы разного качества, которые могли иметь различные патофизиологические изменения, которые могли повлиять на анатомию.
• Ключевой этап процедуры (торакостомия) был выполнен для участников еще до начала исследования.
  • Определение правильного интервала для продолжения является важным шагом в процедуре и может увеличить время, которое не было учтено.
  • Неправильное анатомическое пространство может способствовать ятрогенному повреждению.
• Критерии успеха включали 100% окклюзию аорты. Во многих случаях это не соблюдалось, и поэтому исходная модель была изменена с учетом этого. Это может исказить результаты.
• Результатом врачебного уровня и успеха процедуры стал незапланированный анализ подгруппы.
• В этом исследовании не учитывалась возможность риска для процедурного специалиста.

• Это исследование является одним из немногих, в котором нехирурги проводят реанимационную торакотомию с использованием традиционной LAT, а также MCT, которая успешно применялась в других системах нехирургами.
• Авторы сообщают, что время, необходимое для выполнения LAT или MCT, одинаково.
  • Это похоже на ранее опубликованную литературу по этой теме.
  • Лечащие врачи могут добиться большего успеха в этой процедуре и теоретически могут выполнить ее быстрее, чем старшие врачи-резиденты.
    • Это может быть особенно актуально в неакадемических центрах, где лечащие врачи проводят больше процедур самостоятельно, чем наблюдают за резидентами.
  • Восприятие легкости MCT по сравнению с LAT очень важно
    • При новом подходе к процедуре могут возникнуть проблемы, связанные с необходимостью изучения техники, с которой люди не знакомы.
    • Это исследование показывает, что при простом обучении процедура может быть выполнена надлежащим образом и воспринимается как более легкая, чем традиционная LAT.
  • Анатомическая экспозиция улучшается с помощью MCT по сравнению с LAT (о чем я упоминал в своем предыдущем посте)
    • Это критически важно в ситуации, когда лицо, выполняющее эту процедуру HALO, должно быстро определить, в чем заключается проблема.
    • Более точная идентификация анатомии могла предрасполагать к более низкому уровню ятрогенных травм с MCT по сравнению с LAT
  • Ятрогенная травма — важный аспект, который необходимо учитывать.
    • До этого исследования практически не проводились исследования частоты ятрогенных травм.
    • По неофициальным данным, заболеваемость в целом низкая.
    • Некоторые травмы, например перелом ребра может не иметь большого клинического значения в будущем — мы видим это с помощью эффективных закрытых компрессий грудной клетки, и те, кто выжил, могут решить эту проблему.
    • Травмы пищевода, хотя и имеют значение, будет трудно оценить, если пациент не выживет.
    • В конечном итоге пациенту необходимо выжить, чтобы получить осложнение. Это не значит, что можно расслабляться по поводу причинения травмы — здесь важны тренировки. Однако в конечном итоге вы делаете эту процедуру, потому что человек перед вами умер. Ваша цель — восстановить жизнь. Как однажды сказал один из моих наставников: «Вы мало что можете сделать с этой процедурой, что мы (хирурги) не можем исправить».
  • Это преимущество воздействия необходимо взвесить с потенциальным риском физиологических нарушений (если пациент выживет) не только при открытии грудной полости, но и через гораздо больший разрез, чем при LAT
    • Я бы сравнил это с советом своим резидентам не делать косметических разрезов при торакостомии пальца, когда они пытаются спасти чью-то жизнь. Разрез большего размера, позволяющий провести необходимое вмешательство (в данном случае в значительной степени зависит от способности оператора точно идентифицировать анатомическую травму) имеет решающее значение для спасения жизни этого пациента.
    • Аннотация, представленная на ежегодном собрании Американской ассоциации хирургии травм в этом году, сообщает, что не наблюдается увеличения системных или торакальных осложнений по сравнению с LAT.

Заключение: «Показатели успешности реанимационной торакотомии были ниже, чем ожидалось, в этой популяции способных пациентов. Показатели успеха и время проведения MCT и LAT были одинаковыми. Тем не менее, MCT имела более высокий процент успеха при выполнении штатными врачами скорой помощи, приводила к меньшему количеству перипроцедурных ятрогенных травм и была предпочтительной техникой для большинства пациентов. MCT — потенциально возможный альтернативный метод реанимационной торакотомии, который требует дальнейшего исследования».

Клиническая точка зрения: Столкнувшись с критичной по времени травмой, поддающейся реанимационной торакотомии, у врача неотложной помощи очень мало возможностей повлиять на результат. Следовательно, они должны использовать технику, которая, скорее всего, приведет к успеху. В этой статье показано, что для этой процедуры HALO MCT обеспечивает своевременный доступ к грудной клетке, обеспечивает лучший доступ для попытки решить проблему и снижает риск ятрогенного повреждения. Врач неотложной помощи должен серьезно подумать о том, что он должен выполнять это, работая в правильной системе для поддержки этой процедуры.