Спонтанная диссекция коронарной артерии (SCAD)

Спонтанное расслоение коронарной артерии (SCAD), которое когда-то считалось редким диагнозом «зебра», который всегда приводил к летальному исходу, теперь все чаще признается причиной острого коронарного синдрома (ACS). , особенно у женщин из-за повышенной бдительности, более широкого использования коронарной ангиографии и расширенной визуализации. Несмотря на эти достижения, SCAD по-прежнему остается одним из самых загадочных синдромов в кардиологии. Он сопровождается высоким процентом ошибочных диагнозов и плохого обращения с отсутствием консенсуса относительно исследования или лечения. Здесь мы рассмотрим основные особенности SCAD, чтобы повысить осведомленность об этом заболевании и углубить наше понимание этого уникального процесса болезни.

Определение : SCAD определяется как нетравматический и неятрогенный разрыв в стенке коронарной артерии. Это может проявляться либо в разделении между интимой и средой, либо между средой и адвентицией стенки коронарной артерии. Эти механизмы приводят к образованию либо ложного просвета, либо интрамуральной гематомы, что приводит к нарушению коронарного кровотока и инфаркту миокарда (ИМ).

Эпидемиология : истинная заболеваемость и распространенность неизвестны и исторически недооценивались.

Заболеваемость . Было высказано предположение, что SCAD может быть причиной до 1–4% случаев ACS в целом.

• Это наиболее распространено среди женщин, обычно не имеющих классических факторов риска сердечных заболеваний.
• Самая высокая заболеваемость наблюдается в подгруппе женщин моложе 50 лет и колеблется от 8,7% до 35% (Yang 2020, Vanzetto 2009, Saw 2014, Hayes 2018, Nakashima 2016)
• SCAD также была определена как наиболее частая причина связанного с беременностью ИМ

Возраст : средний возраст колеблется от 45 до 53 лет (Hayes 2018).

Пол : в SCAD наблюдается явное преобладание женщин и мужчин.

Заболеваемость / смертность : высокие показатели среднесрочных, долгосрочных и 10-летних серьезных неблагоприятных сердечных событий и повторного ИМ (Hayes 2018).

Факторы неблагоприятного прогноза :

• Выявление неблагоприятных прогностических факторов или факторов риска затруднено из-за небольшого размера выборки исследований (см. обзорную диаграмму).
• Тяжелая анатомическая извитость коронарных артерий была определена как единственный фактор риска рецидива.

Патогенез : истинная патофизиология SCAD все еще выясняется, но были предложены два основных механизма:

• Гипотеза наизнанку :
  • Разрыв стенки коронарной артерии в слое эндотелий-интима позволяет создать ложный просвет, который нарушает коронарный кровоток.

• Гипотеза извне :
  • Первичное событие за пределами интимы приводит к расширению интрамурального кровоизлияния и созданию ложного просвета, который нарушает коронарный кровоток.
  • На этом этапе могут проявиться два потенциальных явления:
    1. Разрыв мембраны интима-медиа приводит к образованию окон, позволяющих уравнять давление между истинным и ложным просветом.
    2. В отсутствие фенестрации ложный просвет под давлением продолжает нарушать кровоток в истинном просвете.

История и физические данные :

Risk Factors : SCAD имеет уникальный демографический профиль и профиль факторов риска, и женщины подвергаются большему риску.

• Фибромускулярная дисплазия (ящур): невоспалительное и неатеросклеротическое сосудистое заболевание, поражающее стенки артерий и проявляющееся в виде стеноза, аневризм, извилистости или расслоения.
  • Ящур — наиболее частая экстракоронационная сосудистая аномалия у пациентов со SCAD.
• Беременность : связанная с беременностью SCAD является наиболее частой причиной ИМ среди беременных и послеродовых пациенток.
  • В большинстве случаев SCAD возникает в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде.
• Системные воспалительные заболевания . В отчетах о случаях заболевания системным воспалительным, аутоиммунным и ревматологическим заболеваниям приписывается SCAD.
  • Возможно, это неверная ассоциация, поскольку в отчетах о случаях заболевания и в небольших сериях не учитывалась распространенность этих состояний среди населения в целом.
• Унаследованные артериопатии и заболевания соединительной ткани : нечастая причина SCAD.

Препятствующие факторы: Хотя они присутствуют не у всех пациентов с SCAD, похоже, существует связь между определенными потенциальными триггерами и преципитаторами, которые могут инициировать спонтанный разрыв интимы или опосредовать образование внутримуральной гематомы.

• Экстремальный физический или эмоциональный стресс : наиболее часто упоминаемые факторы, вызывающие у пациента событие SCAD.
  • Интенсивные упражнения
  • Сильный эмоциональный стресс
  • Деятельность Вальсальвы
  • Рекреационные наркотики (кокаин, амфетамины)

• Гормонально-опосредованные триггеры : эти триггеры имеют менее подтверждающие данные, но ассоциации описаны в литературе.
  • оральные противозачаточные таблетки
  • Гормональная терапия в постменопаузе
  • Лечение бесплодия
  • Введение высоких доз кортикостероидов

Симптомы / физикальное обследование: Пациенты поступают с симптомами и физическим осмотром, которые соответствуют ОКС и часто демонстрируют повышенный уровень сердечных ферментов.

Диагностика:

• Диагностика сложна, и пациенты могут быть по ошибке выписаны или пройти неполное обследование из-за их относительно молодого возраста и отсутствия факторов риска ОКС.
• Точная диагностика на острой стадии ОКС имеет первостепенное значение, поскольку лечение и исследование SCAD отличается от других причин ОКС.

EKG : нормальная ЭКГ не исключает SCAD, но ЭКГ обычно соответствуют ИМпST или ИМпST.

• ИМпST: Распределение изменений сегмента ST будет соответствовать расслоению коронарной артерии.
  • ПМЖВ является наиболее часто вовлеченным сосудом при SCAD: поэтому ищите выпуклый подъем сегмента ST в передних отведениях.
• NSTEMI: преходящая элевация ST, депрессия ST, новая инверсия зубца T или другие изменения на ЭКГ с повышением сердечных ферментов.

Лаборатория : сердечные ферменты часто повышаются у пациентов с SCAD.

• Исходный уровень тропонина у пациентов со SCAD может быть нормальным.
• Другие лаборатории призваны помочь в ведении стационарного лечения и исключить другие этиологии.
  • Общий анализ крови, CMP, панель коагуляции, ХГЧ
  • Исследование аутоиммунных заболеваний, наследственных артериопатий и заболеваний соединительной ткани

Диагностика сердца :

• Коронарная ангиография: При подозрении на SCAD ангиография остается диагностическим методом первой линии.
  • Наиболее часто поражаются сосуды: левая передняя нисходящая левая циркумфлексия правая коронарная артерия.
  • Три ангиографических шаблона SCAD:
    1. Тип 1: множественные визуализируемые просветы в стенке артерии вместе с внепросветным контрастным окрашиванием.
    2. Тип 2: чаще всего наблюдается и может быть пропущен при ангиографии. Отмечается, что артериальный калибр имеет участки с длинными диффузными сужениями.
    3. Тип 3: Визуализация фокального или канальцевого стеноза пораженной артерии.
  • Ограничение:
    • Не отображает подробно артериальную стенку и несет более высокий риск катетер-индуцированного расслоения коронарной артерии у пациентов с SCAD из-за хрупкости основной артерии.
  • Внутрикоронарная визуализация: обеспечивает подробную визуализацию и помогает в диагностике SCAD, но имеет дополнительные риски, затраты и недостатки в доступности.
    • Оптическая когерентная томография (ОКТ): позволяет детально визуализировать стенку коронарной артерии.
    • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): отличное пространственное разрешение для визуализации стенок коронарных артерий.
  • Коронарная компьютерная томография-ангиография (CCTA):
    • Роль CCTA в SCAD в настоящее время недостаточно изучена.
    • Не рекомендуется в качестве первой линии для диагностики SCAD.

Управление :

• Консервативное управление: опора управления для тех, у кого нет функций высокого риска.
• • У большинства пациентов происходит ангиографическое заживление поражений SCAD без вмешательства.
    • Консервативно управляемым пациентам с рецидивирующим ИМ может потребоваться экстренная реваскуляризация.
  • Лечебная терапия:
    • Двойная антиагрегантная терапия (Hayes 2018, Амстердам 2014):
      • Пациенты с SCAD, перенесшие реваскуляризацию, должны получать двойную антиагрегантную терапию.
      • Доказательства в пользу двойной антитромбоцитарной терапии для пациентов с SCAD, которым не проводилось коронарное вмешательство, в настоящее время отсутствуют.
        • В настоящее время эксперты рекомендуют двойную антиагрегантную терапию в течение как минимум 1 года после появления SCAD и пожизненного приема аспирина.
      • Бета-блокаторы (Hayes 2018):
        • Рекомендуется пациентам со SCAD с признаками АГ, аритмий или дисфункции ЛЖ.
        • Экспертное мнение выступает за использование бета-адреноблокаторов после отбора тех, у кого есть риск побочных эффектов.
      • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина (Hayes 2018):
        • Следует учитывать, если отмечается систолическая дисфункция ЛЖ.
        • Обеспокоенность по поводу тератогенности у пациенток репродуктивного возраста.
      • Антикоагулянты (Hayes 2018, Yip 2015):
        • Если системная антикоагуляция начинается при первичном обращении, целесообразно рассмотреть вопрос о прекращении лечения после того, как диагноз SCAD будет диагностирован на основании мнения экспертов.
      • Статины:
        • Обычно не рекомендуется после SCAD.
      • Пациенты со SCAD с особенностями высокого риска:
        • Особенности высокого риска (январь 2020 г., пила 2016 г.):
          • Рассечение левой главной коронарной артерии
          • Продолжающаяся или рецидивирующая ишемия или боль в груди.
          • Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков
          • Кардиогенный шок
• Следует рассмотреть возможность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).
• ЧКВ: из-за хрупкости коронарной артерии, наблюдаемой при SCAD, ЧКВ связано с повышенным риском осложнений и переменных результатов.
• АКШ: описан для пациентов с SCAD с левым основным или проксимальным расслоением, у пациентов с неудачной попыткой ЧКВ и у пациентов с рефрактерной ишемией, несмотря на консервативный подход.