20 января, 2021

Испытание ATESS: пора отказаться от метаболического коктейля

Единственными хорошо зарекомендовавшими себя методами лечения сепсиса и септического шока являются антибактериальная терапия и контроль источников. Септический шок, наиболее тяжелая форма сепсиса, характеризуется нарушениями кровообращения и клеточного метаболизма. Было проведено множество рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих использование витамина С, тиамина и кортикостероидов (то есть метаболического коктейля) для смягчения дисрегулируемых реакций хозяина в надежде на улучшение результатов, ориентированных на пациента. Пока ни одно из рандомизированных испытаний не показало улучшения показателей смертности и не показало смешанных результатов с отменой шока.

Что они сделали:

  • Эффект аскорбиновой кислоты и тиамина в испытании септического шока (ATESS)
  • Многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 4 отделениях неотложной помощи в Южной Корее.
  • Пациенты рандомизированы 1: 1 на:
    • Группа лечения: внутривенно витамин C 50 мг / кг, максимальная разовая доза 3 г + тиамин 200 мг каждые 12 часов в течение 48 часов.
    • Группа плацебо: идентичный объем 0,9% физиологического раствора по тому же протоколу.
  • Первичный: изменение показателя SOFA с исходного уровня до 72 часов.
  • Вторичный: заранее определено 18 вторичных исходов.
    • Смертность в 7, 28, 90 дней, в больнице и в отделении интенсивной терапии.
    • Снятие шока (определяется как поддержание САД 60 мм рт. ст. или более в течение более 24 часов после отмены всех вазопрессоров)
  • Взрослые пациенты (от 19 до 89 лет)
  • Представление ED
  • Установлен диагноз септический шок во время пребывания на ЭД (септический шок определяется как: сепсис с сохраняющейся гипотонией, требующей вазопрессоров для поддержания САД ≥65 мм рт. ст. + лактат в сыворотке> 2 ммоль / л, несмотря на адекватную инфузию)
  • Переведен из другой больницы с введением вазопрессора или аппаратом искусственной вентиляции легких.
  • Пациенты, у которых были ограничения на лечение (например, DNR).
  • Пациенты с терминальной стадией заболевания.
  • Принимать 1 г витамина C в день или тиамин внутривенно перед зачислением.
  • остановка сердца до включения в исследование.
  • Установлены камни в почках или мочеточнике.
  • Соответствие критериям включения для> 24 часов после прибытия ED
  • Отказ от участия в пробной версии
  • 111 пациентов зарегистрированы
  • Средний балл SOFA при зачислении = 8.
  • Среднее время исследования приема препарата после прибытия в отделение неотложной помощи
    • Группа лечения = 8,4 часа (диапазон от 5,7 до 14,9 часа)
    • Группа плацебо = 9,9 часа (диапазон от 7,4 до 15,6 часов).
  • Изменение показателя SOFA по сравнению с исходным уровнем до 72 часов (основной результат):
    • Группа лечения: 3 (диапазон от -1 до 5)
    • Группа плацебо: 3 (диапазон от 0 до 4)
    • P = 0,96
    • Анализ подгрупп не показал различий в изменении оценки SOFA через 72 часа между группами при рассмотрении нескольких факторов, включая дополнительные стероиды, очаг инфекции (респираторный или не респираторный), потребность в вазопрессорах, дефицит витамина C или тиамина.
  • Смертность за 28 дней:
    • Группа лечения: 20,8%
    • Группа плацебо: 15,5%.
    • P = 0,47
    • Кроме того, нет разницы в 7 дней или 90 дней между группами.
  • Снятие шока:
    • Группа лечения: 83%
    • Группа плацебо: 84,5%
    • P = 0,83
  • Никакие другие вторичные исходы не показали значительных различий между группами, включая:
    • Дни без вентиляции
    • Новое начало или ухудшение ОПП.
    • Снижение CRP на 72 часа.
    • Снижение прокальцитонина.
  • В экспериментальной группе не сообщалось о побочных эффектах.

  • Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание
  • Пациенты, клиницисты и исследователи не знали, какие группы выделены на протяжении всего испытания.
  • Совместные вмешательства проводились в соответствии с последними рекомендациями кампании Surviving Sepsis.
  • Использовал анализ намерения лечить, который обобщается с клинической практикой за пределами клинического исследования.
  • Исходные характеристики двух групп были схожими, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания, источник инфекции, лабораторные тесты и показатели тяжести.
  • Первичный результат изменения оценки SOFA через 72 часа является суррогатным результатом органной недостаточности и не ориентирован на пациента.
  • Если исходный показатель SOFA был неизвестен, он принимался равным 0, что могло бы исказить результаты.
  • Ошибка отбора: 554 пациента проверены на соответствие критериям отбора, а 438 исключены из анализа. 192 из них были пациентами, которые отказались от участия. Это более чем вдвое превышает количество пациентов, включенных в исследование.
  • В исследование включено небольшое количество пациентов. Расчет мощности был специально направлен на улучшение функции органов, но для оценки влияния на смертность потребуется выборка большего размера.
  • На внутрибрюшную инфекцию приходилась почти половина случаев септического шока, причем более 50% пациентов имели солидные или гематологические злокачественные новообразования, которые могут не распространяться на пациентов с типичным септическим шоком.
  • В состав исследуемых препаратов входили только витамин С и тиамин, но не стероиды.
  • Это уже 6 th РКИ по метаболическому коктейлю при септическом шоке со времени первоначального Marik до и после испытания. Ни один из них не показал увеличения смертности.
  • Первичный результат этого исследования был точно таким же, как и в исследовании ACTS (изменение оценки SOFA через 72 часа). Оба испытания не показали разницы в этом исходе.
  • В этом испытании добавление витамина С и тиамина не показало различий в показателях смертности, купирования шока, дней без вазопрессоров, дней без вентиляции или дней без интенсивной терапии.
  • Некоторые ключевые различия между этим испытанием и предыдущими РКИ по этой теме:
    • В этом испытании глюкокортикоиды получали более 50% пациентов, а не все пациенты. Не было разницы в 72-часовом изменении оценки SOFA между группами независимо от приема глюкокортикоидов.
    • Интервал между дозами витамина С и тиамина был больше (12 часов против 6 часов), но продолжительность лечения была короче (48 часов против 96 часов или более) по сравнению с предыдущими испытаниями.
    • Уровни витамина С и тиамина нормализовались у всех пациентов через 72 часа в группе лечения, но не в группе плацебо, однако в большинстве случаев в обеих группах шок прошел в течение 72 часов.
    • Время от соответствия критериям отбора до первого приема исследуемого препарата было относительно коротким по сравнению с предыдущими испытаниями. Пациенты прошли первоначальную реанимацию жидкостями и антибиотиками, прежде чем они соответствовали критериям приемлемости для шока. Более ранний прием витаминов в дополнение к другим вмешательствам на основе связок при сепсисе и септическом шоке должен был принести большую пользу пациентам в группе лечения, если предполагалось, что это принесет пользу.
  • Время от соответствия критериям отбора до приема исследуемого препарата составило 3,1 часа в группе лечения и 3,8 часа в группе плацебо. Кроме того, время от рандомизации до первого исследуемого препарата составляло 0,8 часа в группе лечения и 1,2 часа в группе плацебо.
  • Не было различий в дополнительном введении стероидов, времени от поступления на ЭД до первого введения антибиотика и вазопрессора, внутривенного введения жидкости и использования ИВЛ между группами.

  • Никаких различий между группами при зачислении по медианным уровням витамина C или дефициту витамина C не было, но уровень витамина C был значительно выше в группе лечения, чем в группе плацебо, через 72 часа. Не было случаев дефицита витамина C в группе лечения через 72 часа, в то время как дефицит витамина C сохранялся у 55,4% группы плацебо. Не было значительных различий в дефиците тиамина между двумя группами при зачислении или через 72 часа между группами.
    • ½ пациентов имели дефицит витамина С и 1/10 th пациентов имели дефицит тиамина на момент включения в исследование.

  • Исследование CITRIS-ALI, сравнивающее терапию высокими дозами витамина С с плацебо hd, не повлияло на изменение показателя SOFA за 96 часов, но показало снижение 96 часов и 28 летальных исходов в группе лечения. Пациенты, умершие до 96 часов, не были включены в первичный анализ, и поэтому смерть во время периода оценки привела к отсутствию данных для пациентов с высокими баллами SOFA. Это могло привести к так называемому смещению выживаемости, которое парадоксальным образом могло бы благоприятствовать группе плацебо с более высокой смертностью. В этом испытании количество пациентов, умерших в течение 72 часов, было редким, и поэтому не было выявлено систематической ошибки выживания.

Заключение автора: «В этом исследовании прием витамина С и тиамина на ранней стадии септического шока не улучшил функцию органов по сравнению с плацебо, несмотря на улучшение уровня витамина С и тиамина.»

Клиническая точка отсчета: это уже 6 th РКИ, показывающее отсутствие положительных результатов в отношении основного результата (в данном случае изменение оценки SOFA через 72 часа). Хотя кортикостероиды не были обычным компонентом метаболического коктейля, что отличается от предыдущих исследований, мы не видим улучшения каких-либо результатов, включая изменение оценки SOFA через 72 часа, смертность 28 дней или обращение шока. В настоящее время не рекомендуется регулярно принимать добавки с витамином C и тиамином при септическом шоке.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *