Автор: Краеугольные камни лечения сепсиса по-прежнему включают раннее выявление, раннее применение соответствующих эмпирических антибиотиков, окончательный контроль источников и вазопрессоры для поддержки перфузии конечных органов. Было проведено множество исследований, посвященных совместному применению гидрокортизона, аскорбиновой кислоты и тиамина (известного как HAT-терапия или метаболический коктейль) для снижения смертности и обратного шока. Несмотря на то, что исходное исследование Marik показало связь между HAT-терапией и общим снижением смертности на 31,9% и 3-кратным сокращением времени до отмены вазопрессоров у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, улучшение смертности не было воспроизведено в последующих рандомизированных исследованиях. клинические испытания. Исследования, специально посвященные применению кортикостероидов, продемонстрировали сокращение времени приема вазопрессоров у пациентов с септическим шоком. Более важный вопрос заключается в том, добавляют ли витамин С и тиамин что-нибудь еще для снижения смертности?
Что они сделали:
- Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
- Выполнено в двух общественных больницах без обучения в США.
- Пациенты были рандомизированы по:
- ШЛЯПА: аскорбиновая кислота 1500 мг каждые 6 часов, тиамин 200 мг каждые 12 часов и гидрокортизон 50 мг каждые 6 часов в течение максимум 4 дней.
- Плацебо: скрещивание с солевым раствором плацебо в течение максимум 4 дней.
- Интенсивистам было разрешено использовать открытую терапию кортикостероидами для пациентов, если это необходимо для обычного лечения (например, при дыхательной недостаточности).
- Прием исследуемых препаратов прекращался, если пациенты выписывались из отделения интенсивной терапии до 4 дней.
- Основной:
- Разрешение шока (время от начала приема слепых исследуемых препаратов до прекращения всей поддержки вазопрессорами)
- Изменение оценки SOFA (начальная оценка SOFA минус оценка SOFA 4-го дня)
- Дополнительный:
- Смертность за 28 дней
- Смертность в ОИТ
- Больничная смертность
- Клиренс прокальцитонина (ПКТ-с) = начальный ПКТ минус ПКТ через 96 часов, деленный на начальный ПКТ, умноженный на 100.
- Больница LOS
- ICU LOS
- Дни без ИВЛ = количество дней без ИВЛ до 28 дня.
- Острое повреждение почек = повышение уровня креатинина сыворотки (SCr) 0,3 мг / дл или уровня 1,5x от исходного значения или начала заместительной почечной терапии.
- Безопасность:
- Креатинин сыворотки
- Оксалат мочи = 24-часовой сбор мочи на 4-й день.
- Побочные реакции
- Взрослые ≥18 лет
- Первичный диагноз сепсиса или септического шока (в соответствии с определениями кампании Surviving Sepsis Campaign 2016 г.)
- Диагностика сепсиса или септического шока в течение 12 часов после поступления в отделение интенсивной терапии.
- Соответствие трехчасовому пакету лечения сепсиса (в 2018 году было обновление, сокращающее время пакета до 1 часа вместо 3 часов, однако трехчасовой период был сохранен, поскольку набор пациентов уже начался)
- Возраст
- Беременность
- Не реанимировать и не интубировать порядок при поступлении
- Терминальная терминальная стадия заболевания (например, рак IV стадии, терминальная сердечная недостаточность).
- Не имел первичного диагноза сепсиса или септического шока.
- Требуется немедленная операция.
- Имел ВИЧ и CD4 2
- Известный дефицит глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы.
- Переведен из другой больницы
- Поступил с сепсисом или септическим шоком через 24 часа после поступления.
- 137 пациентов были рандомизированы.
- Большинство пациентов получили 1 st дозу исследуемого препарата в период между 3 и 14 часами (в среднем 9,9 +/- 4,5 часа) с момента поступления в отделение неотложной помощи.
- Основными источниками заражения были:
- Легочный: 43%
- Урогенитальный: 31%.
- Первичная бактериемия: 14%
- На момент включения в исследование 50% пациентов получали ИВЛ и 75% принимали вазопрессоры.
- Средняя оценка по шкале SOFA составила 8,1 +/- 3,3, а по шкале APACHE II — 24,5 +/- 8,2, что дает расчетную смертность в 34% +/- 2%.
- 64% пациентов имели низкий или тяжелый дефицит витамина C на момент обращения.
- Разрешение шока (сопутствующий первичный результат):
- ШАПКА: 27 +/- 22 часа
- Плацебо: 53 +/- 38 часов.
- P
- С поправкой на использование кортикостероидов, терапия HAT оставалась значимой в разрешении шока (среднее время до отмены вазопрессоров и купирования шока составило 44 часа). Среднее время терапии HAT составило 34 часа по сравнению с 54 часами в группе плацебо.
- Изменение показателя SOFA (сопутствующий первичный результат):
- ШАПКА: 3 (от 1 до 6)
- Плацебо: 2 (от 0 до 4)
- P = 0,17
- Не обнаружено значительных различий в показателях смертности в отделениях интенсивной терапии / больницах, в интенсивных режимах интенсивной терапии / в стационарах, днях без вентиляции или ПКТ-c.
- Почечные исходы были одинаковыми в обеих группах с точки зрения ОПП: 79% в группе HAT и 75% в группе плацебо (p = 0,68; OR 0,79; 95% ДИ от 0,35 до 1,77).
- Не было отмечено побочных эффектов, которые были бы сочтены связанными с исследуемым препаратом
- Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
- Нет базовых различий между группами с точки зрения демографии, сопутствующих заболеваний, лабораторных показателей по шкале APACHE II или шкале SOFA.
- Использовал анализ намерения лечить, который отражает повседневную клиническую практику.
- Небольшой размер когорты, не позволяющий выявить различия в больничной смертности и продолжительности пребывания в стационаре.
- Основано на сокращении времени до отмены вазопрессоров на основе ошибочного исследования Marik (54 часа +/- 30 часов против 30 часов).
- 41% пациентов в группе плацебо получали кортикостероиды, которые повлияли бы на время прекращения приема вазопрессоров.
- Больше пациентов в группе HAT принимали вазопрессоры (82%) по сравнению с группой плацебо (68%), что могло повлиять на результаты. Неясно, как это повлияет на результаты, но базовые различия будут влиять на результаты.
- В этом исследовании было различие во времени до разворота шока, однако диапазоны широкие и частично совпадают. Это делает эту информацию менее ценной у постели больного.
- Согласно Clinicaltrials.gov, исследование было отправлено 30 th января 2018 г. и 11 th., 2019 основной результат был изменен с внутрибольничной смертности на время, независимость от вазопрессоров (часы) и изменение оценки SOFA. Это изменение было внесено после сбора всех данных. Неясно, проанализировали ли авторы данные или нет, однако вызывает подозрение, что изменение вносится так поздно в процессе. Следует отметить, что исходный первичный результат не был статистически значимым, что делает это изменение еще более подозрительным.
- Приведенная выше информация предполагает углубление данных (сбор данных, поиск разницы в одном из множества результатов, которые были запрошены, а затем подталкивание того, где есть разница, для вывода истории). Если вы исследуете множество результатов, вы обнаружите разницу в некоторых из них просто случайно. Таким образом, вторичные конечные точки должны генерировать гипотезы, каковыми и должны быть основные результаты.
- Неудивительно, что мы наблюдаем обратное развитие шока при терапии HAT по сравнению с плацебо. Было показано, что сам гидрокортизон, используемый при септическом шоке, улучшает шок (см. Таблицу ниже). Авторы скорректировали введение кортикостероидов в группе сравнения. Авторы заявляют, что витамин C обладает синергическим эффектом в отношении купирования шока и усиления гемодинамических эффектов.
- Интересно, что в этом исследовании не было различий в оценке SOFA или клиренсе ПКТ, которые не являются исходами, ориентированными на пациента. Авторы предполагают, что причина этого в том, что дефицит витамина С был менее выражен по сравнению с предыдущими исследованиями:
- АПЕЛЬСИНЫ: 21,7 +/- 14,8 мкмоль / л
- Исследование Marik [2]: 14,7 +/- 11,8 мкмоль / л
- Фаулер и др. [3]: 17,9 +/- 2,4 мкмоль / л.
- Хотя в группе группы HAT по сравнению с группой плацебо наблюдалось повышение экскреции оксалатов, по-видимому, не было никаких различий между этими двумя группами в развитии AKI.
