20 января, 2021

Испытание: почему нельзя просто прочитать аннотацию

Краеугольные камни лечения сепсиса по-прежнему включают раннее выявление, раннее применение соответствующих эмпирических антибиотиков, окончательный контроль источников и вазопрессоры для поддержки перфузии конечных органов. Было проведено множество исследований, посвященных совместному применению гидрокортизона, аскорбиновой кислоты и тиамина (известного как HAT-терапия или метаболический коктейль) для снижения смертности и обратного шока. Несмотря на то, что исходное исследование Marik показало связь между HAT-терапией и общим снижением смертности на 31,9% и 3-кратным сокращением времени до отмены вазопрессоров у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, улучшение смертности не было воспроизведено в последующих рандомизированных исследованиях. клинические испытания. Исследования, специально посвященные применению кортикостероидов, продемонстрировали сокращение времени приема вазопрессоров у пациентов с септическим шоком. Более важный вопрос заключается в том, добавляют ли витамин С и тиамин что-нибудь еще для снижения смертности?

Что они сделали:

  • Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
  • Выполнено в двух общественных больницах без обучения в США.
  • Пациенты были рандомизированы по:
    • ШЛЯПА: аскорбиновая кислота 1500 мг каждые 6 часов, тиамин 200 мг каждые 12 часов и гидрокортизон 50 мг каждые 6 часов в течение максимум 4 дней.
    • Плацебо: скрещивание с солевым раствором плацебо в течение максимум 4 дней.
  • Интенсивистам было разрешено использовать открытую терапию кортикостероидами для пациентов, если это необходимо для обычного лечения (например, при дыхательной недостаточности).
  • Прием исследуемых препаратов прекращался, если пациенты выписывались из отделения интенсивной терапии до 4 дней.
  • Основной:
    • Разрешение шока (время от начала приема слепых исследуемых препаратов до прекращения всей поддержки вазопрессорами)
    • Изменение оценки SOFA (начальная оценка SOFA минус оценка SOFA 4-го дня)
  • Дополнительный:
    • Смертность за 28 дней
    • Смертность в ОИТ
    • Больничная смертность
    • Клиренс прокальцитонина (ПКТ-с) = начальный ПКТ минус ПКТ через 96 часов, деленный на начальный ПКТ, умноженный на 100.
    • Больница LOS
    • ICU LOS
    • Дни без ИВЛ = количество дней без ИВЛ до 28 дня.
    • Острое повреждение почек = повышение уровня креатинина сыворотки (SCr) 0,3 мг / дл или уровня 1,5x от исходного значения или начала заместительной почечной терапии.
  • Безопасность:
    • Креатинин сыворотки
    • Оксалат мочи = 24-часовой сбор мочи на 4-й день.
    • Побочные реакции
  • Взрослые ≥18 лет
  • Первичный диагноз сепсиса или септического шока (в соответствии с определениями кампании Surviving Sepsis Campaign 2016 г.)
  • Диагностика сепсиса или септического шока в течение 12 часов после поступления в отделение интенсивной терапии.
  • Соответствие трехчасовому пакету лечения сепсиса (в 2018 году было обновление, сокращающее время пакета до 1 часа вместо 3 часов, однако трехчасовой период был сохранен, поскольку набор пациентов уже начался)
  • Возраст
  • Беременность
  • Не реанимировать и не интубировать порядок при поступлении
  • Терминальная терминальная стадия заболевания (например, рак IV стадии, терминальная сердечная недостаточность).
  • Не имел первичного диагноза сепсиса или септического шока.
  • Требуется немедленная операция.
  • Имел ВИЧ и CD4 2
  • Известный дефицит глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы.
  • Переведен из другой больницы
  • Поступил с сепсисом или септическим шоком через 24 часа после поступления.
  • 137 пациентов были рандомизированы.
    • Большинство пациентов получили 1 st дозу исследуемого препарата в период между 3 и 14 часами (в среднем 9,9 +/- 4,5 часа) с момента поступления в отделение неотложной помощи.
    • Основными источниками заражения были:
      • Легочный: 43%
      • Урогенитальный: 31%.
      • Первичная бактериемия: 14%
    • На момент включения в исследование 50% пациентов получали ИВЛ и 75% принимали вазопрессоры.
    • Средняя оценка по шкале SOFA составила 8,1 +/- 3,3, а по шкале APACHE II — 24,5 +/- 8,2, что дает расчетную смертность в 34% +/- 2%.
    • 64% пациентов имели низкий или тяжелый дефицит витамина C на момент обращения.
  • Разрешение шока (сопутствующий первичный результат):
    • ШАПКА: 27 +/- 22 часа
    • Плацебо: 53 +/- 38 часов.
    • P
    • С поправкой на использование кортикостероидов, терапия HAT оставалась значимой в разрешении шока (среднее время до отмены вазопрессоров и купирования шока составило 44 часа). Среднее время терапии HAT составило 34 часа по сравнению с 54 часами в группе плацебо.
  • Изменение показателя SOFA (сопутствующий первичный результат):
    • ШАПКА: 3 (от 1 до 6)
    • Плацебо: 2 (от 0 до 4)
    • P = 0,17
  • Не обнаружено значительных различий в показателях смертности в отделениях интенсивной терапии / больницах, в интенсивных режимах интенсивной терапии / в стационарах, днях без вентиляции или ПКТ-c.
  • Почечные исходы были одинаковыми в обеих группах с точки зрения ОПП: 79% в группе HAT и 75% в группе плацебо (p = 0,68; OR 0,79; 95% ДИ от 0,35 до 1,77).
  • Не было отмечено побочных эффектов, которые были бы сочтены связанными с исследуемым препаратом
  • Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
  • Нет базовых различий между группами с точки зрения демографии, сопутствующих заболеваний, лабораторных показателей по шкале APACHE II или шкале SOFA.
  • Использовал анализ намерения лечить, который отражает повседневную клиническую практику.
  • Небольшой размер когорты, не позволяющий выявить различия в больничной смертности и продолжительности пребывания в стационаре.
  • Основано на сокращении времени до отмены вазопрессоров на основе ошибочного исследования Marik (54 часа +/- 30 часов против 30 часов).
  • 41% пациентов в группе плацебо получали кортикостероиды, которые повлияли бы на время прекращения приема вазопрессоров.
  • Больше пациентов в группе HAT принимали вазопрессоры (82%) по сравнению с группой плацебо (68%), что могло повлиять на результаты. Неясно, как это повлияет на результаты, но базовые различия будут влиять на результаты.
  • В этом исследовании было различие во времени до разворота шока, однако диапазоны широкие и частично совпадают. Это делает эту информацию менее ценной у постели больного.
  • Согласно Clinicaltrials.gov, исследование было отправлено 30 th января 2018 г. и 11 th., 2019 основной результат был изменен с внутрибольничной смертности на время, независимость от вазопрессоров (часы) и изменение оценки SOFA. Это изменение было внесено после сбора всех данных. Неясно, проанализировали ли авторы данные или нет, однако вызывает подозрение, что изменение вносится так поздно в процессе. Следует отметить, что исходный первичный результат не был статистически значимым, что делает это изменение еще более подозрительным.
  • Приведенная выше информация предполагает углубление данных (сбор данных, поиск разницы в одном из множества результатов, которые были запрошены, а затем подталкивание того, где есть разница, для вывода истории). Если вы исследуете множество результатов, вы обнаружите разницу в некоторых из них просто случайно. Таким образом, вторичные конечные точки должны генерировать гипотезы, каковыми и должны быть основные результаты.
  • Неудивительно, что мы наблюдаем обратное развитие шока при терапии HAT по сравнению с плацебо. Было показано, что сам гидрокортизон, используемый при септическом шоке, улучшает шок (см. Таблицу ниже). Авторы скорректировали введение кортикостероидов в группе сравнения. Авторы заявляют, что витамин C обладает синергическим эффектом в отношении купирования шока и усиления гемодинамических эффектов.

  • Интересно, что в этом исследовании не было различий в оценке SOFA или клиренсе ПКТ, которые не являются исходами, ориентированными на пациента. Авторы предполагают, что причина этого в том, что дефицит витамина С был менее выражен по сравнению с предыдущими исследованиями:
    • АПЕЛЬСИНЫ: 21,7 +/- 14,8 мкмоль / л
    • Исследование Marik [2]: 14,7 +/- 11,8 мкмоль / л
    • Фаулер и др. [3]: 17,9 +/- 2,4 мкмоль / л.
  • Хотя в группе группы HAT по сравнению с группой плацебо наблюдалось повышение экскреции оксалатов, по-видимому, не было никаких различий между этими двумя группами в развитии AKI.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *