Время переходить с ИМпST / ИМпST на ИМО / НОМИ?

До открытия тромболитиков клиницисты могли только наблюдать за своими пациентами, завершившими инфаркт миокарда, а затем классифицировать их в зависимости от того, развились ли на их последующих ЭКГ зубцы Q. Когда испытания показали явное улучшение выживаемости при использовании тромболитиков (особенно при STE), парадигма сместилась с «ИМ с зубцом Q / без зубца Q» на «ИМ с подъемом сегмента ST / ИМ с подъемом сегмента ST». В конце концов ИМпST стал синонимом острой коронарной окклюзии (ОКО), требующей реперфузии, за исключением того, что эта связь никогда не изучалась в исследованиях. К сожалению, критерии ИМпST имеют ограниченные диагностические критерии для ОКО, что приводит к ложной активации катетеризации. И что еще хуже, отсутствует ⅓ ОКО (ИМбпST), что лишает их возможности экстренной реперфузионной терапии. Это заставило многих авторов перейти от ИМпST / ИМбпST к ОКО-ИМ / без ОКО-ИМ.

Что они сделали:

• Данные были собраны в период с мая 2017 г. по декабрь 2018 г. в центре высокоспециализированной медицинской помощи для чрескожного коронарного вмешательства в Турции.
• Одноцентровое ретроспективное исследование случай-контроль в Турции
• Взрослые пациенты, у которых в отделении неотложной помощи был обнаружен клинически подобный синдрому ОКС
• Согласно ЭКГ при поступлении на основе четвертого универсального определения ИМ пациенты были разделены на 3 группы:
  • STEMI
  • NSTEMI
  • Контроль (за исключением ACS)

• Диагноз острой коронарной окклюзии зависел от ангиографической окклюзии и повышения уровня сердечных биомаркеров.
• Объединенная конечная точка ОКО состояла из пикового уровня тропонина, повышения тропонина в течение первых 24 часов и ангиографических проявлений
• Поскольку в некоторых случаях ОКО артерия могла самопроизвольно открываться к моменту ангиограммы, исследователям необходимо было иметь суррогатные конечные точки:
  • Поражение виновника
  • Острая окклюзия на ангиограмме И достаточно повышенный пик тропонина (т.е. пик тропонина 1,0 нг / мл с изменением на 20% в течение первых 24 часов)
  • Пик тропонина T 5,0 нг / мл (который, как было показано, сильно коррелирует с ACO)
  • Остановка сердца в клиническом сценарии, совместимом с ACO, до того, как кровь может быть взята для анализа тропонина.
• Были исследованы чувствительность, специфичность и диагностическая точность всех предопределенных критериев ЭКГ

Итоги :

Основной :

• ACO был определен с использованием следующих критериев:
  • Полная окклюзия или наличие основного поражения на ангиографии с пиковым уровнем тропонинов I, равным или превышающим 1,0 нг / мл + повышение не менее чем на 20% в течение 24 часов
  • Высокий пик тропонина (более 5,0 нг / мл)
  • Остановка сердца до повышения уровня тропонина была задокументирована с подтверждением клинических данных о возможном ОКО
• Чувствительность и специфичность различных результатов ЭКГ для ОКО (до 48 часов)
• Все причины госпитальной смертности (проверено по больничным картам)
• Все причины долгосрочной смертности (из электронной национальной базы данных)

Вторичное :

• Время от ЭКГ до коронарной ангиопластики или АКШ
• Чувствительность и специфичность текущих критериев диагностики ОКО
• Чувствительность и специфичность ЭКГ без подъема сегмента ST для диагностики ОКО (точность интерпретации ЭКГ острой коронарной окклюзии без критериев ИМпST)
• Специфичность ЭКГ с критериями ИМпST (правильная интерпретация ЭКГ по ложноположительным критериям ИМпST)
• Чувствительность ЭКГ с критериями ИМпST (правильная интерпретация ЭКГ по ложноотрицательным критериям ИМпST)
• Исход в соответствии с подклассами ЭКГ (исходы пациентов с ИМпST и пациентов с ИМбпST, но с острой коронарной окклюзией)

Включение :

• Взрослые пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи центра третичной медицинской помощи с клинической картиной, указывающей на острый коронарный синдром, и у которых был диагностирован ИМ с последующим коронарным вмешательством или без него

Исключение :

• Пациенты без ЭКГ при поступлении
• Пациенты моложе 18 лет.

Результаты :

• Пациенты, подходящие для оценки:
  • 1152 ИМпST
  • 2353 NSTEMI
  • 15 510 пациентов с клинической картиной, указывающей на острый коронарный синдром, исключенный серийным тропонином
  • В окончательный анализ были включены 1000 пациентов из каждой группы презентации
• Контрольная группа была моложе по возрасту, имела меньше сопутствующих заболеваний и более низкий показатель риска GRACE по сравнению с группами ИМпST / ИМбпST
• Обнаружение ACO в группе NSTEMI:
  • 28,2% пациентов были повторно классифицированы как имеющие ОКО
    • 215 (76,2%) имели незначительную элевацию ST с реципрокной депрессией ST
    • 35 (12,4%) имели острейшие зубцы T или паттерны де Винтера
    • 18 (6,3%) имели тонкую переднюю элевацию ST
    • 14 (4,9) имели непоследовательный STE

• Реклассифицированный ИМпST в ОКО был больше похож на группу ИМпST, чем на группу без переклассификации ИМпST:
  • Периодичность ACO:
    • Реклассифицированный NSTEMI: 60,9%
    • ИМпST: 85,3%
    • Неклассифицированный NSTEMI: 25,3%
  • Измерение повреждения миокарда под действием 24–48-часового тропонина I:
    • Реклассифицированный ИМпST: 5,703 нг / мл
    • ИМпST: 32,990 нг / мл
    • Неклассифицированный ИМпST: 0,622 нг / мл
  • Смертность в больнице:
    • Реклассифицированный NSTEMI: 5,0%
    • ИМпST: 8,3%
    • Неклассифицированный NSTEMI: 1,8%
  • Долгосрочная смертность:
    • Реклассифицированный NSTEMI: 10,6%
    • ИМпST: 13,7%
    • Неклассифицированный NSTEMI: 4,4%

• ИМпST / ИМпST и ИМО / ИМО / НОМИ подход к ЭКГ и долгосрочной смертности:
  • Диагностическая точность подхода OMI / NOMI превосходит подходы с ИМпST / ИМбпST

• • ЭКГ, четко указывающая на ИМ, вызванный ОКО: раннее вмешательство связано со значительно более низкой долгосрочной смертностью по сравнению с поздним вмешательством (ОР 0,47; 95% ДИ 0,23–0,97; p = 0,042)
  • ЭКГ четко указывает на ИМ из-за элевации элевации ST и реципрокной депрессии, острейших зубцов T, паттерна Де Винтера и т.д. ДИ от 0,26 до 2,75; p = 0,796)
  • Сочетание двух вышеуказанных типов ИМ по сравнению с другими типами ИМ: раннее вмешательство, связанное со значительно более высокой долгосрочной смертностью по сравнению с поздним вмешательством (ОР 2,81; 95% ДИ от 1,10 до 7,12; p = 0,030
  • Коронарная реваскуляризация (ЧКВ или АКШ):
    • ЭКГ четко указывает на ИМ, вызванный ОКО: снижение смертности: от 47,1% до 12,0% (отношение рисков 0,21; 95% ДИ от 0,12 до 0,35; p
    • ЭКГ четко указывает на ИМ из-за элевации элевации ST и реципрокной депрессии, острейших зубцов T, паттерна Де-Винтера и т. д .: Нестатистически значимая тенденция к повышению смертности: 14,7% против 7,7% (HR 1,07; 95% ДИ от 0,40 до 2,84; р = 0,887)Влияние времени вмешательства в соответствии с ЭКГ (ЭКГ на PCI

Сильные стороны :

• Последовательные пациенты с первоначальным диагнозом ИМ (т. е. не обычная выборка)
• Все пациенты получали современное лечение, рекомендованное руководителями
• Хорошее согласие между наблюдателем и внутри наблюдателя. Они учли вариабельность между наблюдателями, попросив одного из рецензентов ЭКГ дважды проверять ЭКГ с интервалом в 3 месяца
• Большое исследование (было включено 3000 пациентов, по 1000 в каждой группе)
• Четкие критерии результатов ЭКГ для классификации ЭКГ
• ЭКГ были случайным образом отсортированы и просмотрены двумя кардиологами, которые не знали ангиограммы и клинических исходов. Если возникли разногласия, их разрешал третий кардиолог
• Коронарные ангиограммы были проверены на предмет ОКО независимыми исследователями, которые не знали параметров ЭКГ, и любые разногласия разрешались третьим кардиологом

Ограничения:

• Ретроспективное исследование, подверженное предвзятости. Соглашение между наблюдателями и наблюдателями по ЭКГ может измениться в зависимости от опыта переводчиков ЭКГ. Хотя они учли это в исследовании, экстраполяция этого на реальный клинический мир приведет к изменению диагноза.
• Эта новая парадигма по-прежнему не учитывает 17,9% ОКО в группе без ИМпST
• Рассчитанные PPV и NPV могут меняться в зависимости от контрольного соотношения STEMI / non-STEMI, поскольку оно варьируется в разных больницах
• Хотя все патенты предназначались для современного лечения, рекомендованного в руководствах, это не контролировалось. Время, продолжительность и процент употребленных наркотиков могли повлиять на результаты
• Время вмешательства не было случайным процессом, и на решение о ранней или поздней катетеризации могли повлиять несколько факторов
• При поступлении Измеренные тропонины были первыми тропонинами, полученными в отделении неотложной помощи или в катетеризационной лаборатории, до или после катетеризации сердца. Однако процедура катетеризации сердца сама по себе может повысить уровень тропонина, что делает начальную оценку по шкале GRACE не совсем точной

Обсуждение:

• Для диагностики ОКО были протестированы различные модели ЭКГ (включая, помимо прочего, элевацию элевации)
• Использование подхода ACOMI / non-ACOMI
  • Постоянно распознает подгруппу высокого риска в популяции без ИМпST, у которой более высокая частота ОКО, больший размер инфаркта и более высокая смертность
  • Обладает значительно более высокой диагностической точностью при прогнозировании ОКО и долгосрочной смертности по сравнению с подходом с ИМпST / ИМбпST
• Причины менее выраженных изменений ЭКГ при типе 1b можно объяснить
  • Более ограниченный размер инфаркта (на что указывают более низкие пики тропонина и более высокий ФВЛЖ в этой группе)
  • Поражение электрокардиографически беззвучной области (огибающая артерия)
  • Интерпретируйте это с осторожностью, потому что у некоторых пациентов с незначительными изменениями ЭКГ могли быть большие ИМ, а у других — более ограниченная зона риска, что может свести на нет преимущества раннего вмешательства. Кроме того, это был апостериорный анализ, и исследование не имело достаточной мощности для выявления умеренного преимущества раннего вмешательства по сравнению с поздним вмешательством
  • Типы ЭКГ без прогнозирования ACO показали значительный вред при раннем вмешательстве. Это может быть отражением ограниченной области риска и меньшей пользы от экстренной реваскуляризацииРаннее вмешательство (ЭКГ до ЧКВ
• Универсально рекомендуемые критерии ИМпST взяты из исследований, разработанных с целью отличить биомаркер-положительный ИМ от доброкачественного варианта STE, однако ни в одном из них не использовалось вмешательство ЧКВ.
• Это исследование подтверждает старую концепцию STEMI с элевацией ST в качестве суррогата физиологической ОКО. Однако ИМпST означает, что только сегмент ST имеет значение, когда дело доходит до реперфузии, без учета других переменных ЭКГ, таких как:
  • Предшествующий комплекс QRS
  • зубец T
  • Морфология сегмента ST
• Классификация ACOMI / non-ACOMI зависит не только от ЭКГ и, следовательно, охватывает более широкую категорию пациентов, которым может потребоваться вмешательство.