Травматическая остановка сердца — можем ли мы найти прогностические факторы, предсказывающие выживаемость?

Травмы остаются основной причиной смерти в Соединенных Штатах среди людей в возрасте до 45 лет. У тех, кто останавливается из-за кровотечения или другого травматического механизма, часто очень плохой прогноз. Согласно различным исследованиям, выживаемость после остановки при тупой травме составляет менее 10%. Однако многое зависит от системного подхода к ведению таких пациентов — например, те пациенты, которые имеют очень быстрый доступ к хирургическим методам реанимации, могут иметь лучшие результаты. Тем не менее, учитывая типичный молодой возраст этих жертв, при реанимации часто прилагаются значительные усилия. Это должно быть сбалансировано с потенциальными рисками для клинического персонала, надлежащим использованием ограниченных ресурсов и ожидаемым качеством жизни выживших. Предсказание лучших результатов будет полезно как на догоспитальном, так и в стационарном лечении.

Что они сделали

• Систематический обзор и метаанализ
• Поиск в шести базах данных (Medline, Embase, Web of Science, Scopus, Кокрановская база данных систематических обзоров и Pubmed) с момента создания до декабря 2019 г.
• Включение наблюдательных (проспективных и ретроспективных) и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
• Два автора выполнили абстракцию данных ключевых переменных.
• Для каждого прогностического фактора два автора собрали или рассчитали скорректированные отношения шансов (aOR) или нескорректированные отношения шансов (uOR) для ROSC и выживаемости (в больнице или 30 дней).
• Два автора оценивали риск систематической ошибки для каждого исследования.
• Мета-анализ был выполнен на доступном uOR с использованием модели случайных эффектов.
• Методология GRADE использовалась для оценки общей достоверности объединенных оценок с разделением на высокую, умеренную, низкую или очень низкую.

• ROSC или выживаемость (в больнице или 30 дней)

• английский язык
• Все типы исследований
• Большинство ( 80%) взрослых пациентов старше 16 лет.
• Отчетность о ROSC или выживаемости (в больнице или за 30 дней).

• Документы на языках, отличных от английского.
• Эти статьи, оценивающие только гемодинамически нестабильных пациентов.
• Эти документы, оценивающие только конкретное вмешательство пациента, например торакотомия по причинам, не связанным с остановкой сердца.
• Те статьи, которые не предоставили ни AOR, ни uOR с доверительными интервалами (CI), или те, которые не позволяли авторам рассчитать UOR

• Результаты поиска
  • При поиске было найдено 1545 ссылок
    • 1086 были проверены после удаления дубликатов
    • 87 прошли полнотекстовую проверку.
    • 53 исследования были включены с 37 528 пациентами.
  • Из включенных исследований
    • 45,3% из Северной Америки, 28,3% из Европы, 20,8% из Азии и 5,7% из Австралии.
    • Дизайн исследования был наблюдательным .
    • 90,6% ретроспективы
    • 90,6% исследований включали смешанный механизм повреждения (тупой и проникающий), а 9,4% включали только тупой механизм.
  • Риск предвзятости
    • Большинство исследований показали низкий риск систематической ошибки в областях участия, выбытия, измерения прогностических факторов и результатов.
    • Большинство исследований были оценены как имеющие умеренный риск систематической ошибки из-за искажения и статистической отчетности.

• Результаты (предикторы ROSC)
  • Факторы, предшествующие аресту, с низкими шансами на восстановление спонтанного кровообращения
    • Мужской пол (совокупный UOR 0,76, 95% ДИ 0,61–0,93, достоверность низкая)
  • Факторы, предшествующие аресту, с высокими шансами на ROSC
    • Травма головы (совокупный UOR 1,84, 95% ДИ 1,22–2,77, очень низкая достоверность)
  • Факторы до ареста, не связанные с ROSC
    • Механизм проникновения — не связан с ROSC (совокупный UOR 0,97, 95% ДИ 0,51–1,85, очень низкая достоверность).
  • Факторы, связанные с арестом, с более высокими шансами на ROSC
    • Наличие движения сердца на УЗИ (совокупный UOR 15,72, 95% ДИ 4,62–53,54, достоверность низкая).
    • Шоковый исходный сердечный ритм (совокупный UOR 2,11, 95% ДИ 1,58–2,81, достоверность низкая).
    • был свидетелем ареста (совокупный UOR 1,65, 95% ДИ 1,36–2,00, достоверность средняя).
    • использование адреналина на догоспитальном или госпитальном этапе (совокупный UOR 2,69, 95% доверительный интервал 2,10–3,44, достоверность низкая).
    • догоспитальная интубация трахеи (совокупный UOR 2,77, 95% ДИ 1,58–4,86, достоверность низкая)
  • Факторы, не связанные с ROSC во время ареста
    • СЛР сторонним наблюдателем (совокупный UOR 1,04, 95% ДИ 0,81–1,34, достоверность низкая)

• Результаты (предикторы выживания)
  • Факторы до ареста, не связанные с выживаемостью
    • мужской пол (совокупный UOR 1,19, 95% ДИ 0,89–1,59, достоверность низкая)
    • проникающий механизм повреждения (совокупный UOR 1,40, 95% ДИ 0,79–2,48, очень низкая достоверность).
    • травма головы (совокупный UOR 0,94, 95% ДИ 0,56–1,58, достоверность низкая).
  • Факторы, связанные с арестом, с более высокими шансами на выживание
    • наличие движения сердца на УЗИ (совокупный UOR 33,91 95% ДИ 1,87–613,42, достоверность низкая)
    • исходный сердечный ритм, требующий проведения электрошока (совокупный UOR 7,29, 95% ДИ 5,09–10,44, достоверность средняя)
    • был свидетелем ареста (совокупный UOR 1,76, 95% ДИ 1,19–2,60, достоверность низкая).
    • СЛР сторонним наблюдателем (совокупный UOR 1,89, 95% ДИ 1,29–2,79, достоверность низкая)
  • Факторы после ареста с более низкими шансами на выживание
    • использование адреналина на догоспитальном или госпитальном этапе (совокупный UOR 0,62, 95% доверительный интервал 0,44–0,88, очень низкая достоверность).
    • догоспитальная интубация (совокупный UOR 0,70, 95% доверительный интервал 0,53–0,93, достоверность низкая).

• Дополнительные результаты
  • УЗИ для оценки сердечного ритма
    • Обследовано 448 пациентов.
    • Нет выживших из 340 пациентов без сердечной недостаточности.
  • Шокирующий ритм
    • 397 пациентов с ритмом, требующим применения электрошока, и 4825 пациентов без него.
    • Выжившие с ударным ритмом: 14,4%.
    • Выжившие с ритмом, не требующим электрошока: 2,4%.
  • Отдаленные неврологические исходы
    • 11 исследований, описывающих этот результат
    • Использование шкалы результатов Глазго:
      • 7% выживших долгое время
      • 7% имели хорошее неврологическое восстановление.

• Поиск в нескольких базах данных позволил выявить большое количество пациентов.
• Соблюдение рекомендаций для систематических обзоров / метаанализов.
• Оценка множества факторов, связанных с различными стадиями травматической ВГОК.
• Оценка предвзятости

• Систематический обзор хорош настолько, насколько хорош документы, которые он включает — к сожалению, большинство включенных исследований были наблюдательными и ретроспективными по дизайну.
• В большинстве исследований разрешен только мета-анализ нескорректированных отношений шансов.
• Некоторые исследования препятствовали метаанализу из-за значительной вариабельности включенных ковариат.
• Все предикторы подвергались серьезному риску систематической ошибки при использовании методологии GRADE.
  • В частности, существует искажающая систематическая ошибка, систематическая ошибка отбора пациентов и ошибка времени реанимации, которые могут повлиять на результаты.
• Отсутствие поправки на искажающие факторы также может искажать результаты, приводя к ассоциациям, генерирующим гипотезы, а не к истинной причинности.
• Несколько включенных статей оценивали отдаленные неврологические исходы.
• Авторы отмечают значительную прогностическую ценность наличия сердечных движений на УЗИ как в отношении ROSC, так и выживаемости.
• Однако существует лишь несколько исследований, в которых рассматривались эти вопросы (отсюда и широкие доверительные интервалы) — это может быть связано с тем, что роль сердечного POCUS для этой цели была относительно новой разработкой и, следовательно, еще недостаточно изучена.
• Вывод авторов, подтверждающий, что сердечный ритм, подвергающийся электрошоку, является показателем выживаемости, был интересен
  • Асистолия (отсутствие сердечных сокращений) явно является плохим прогностическим показателем.
  • Травматическая остановка происходит в основном из-за гиповолемии или обструкции — поэтому типичный ритм, скорее всего, синусовый (часто тахикардия), поскольку, в отличие от остановки по медицинским показаниям, аритмия менее вероятна причиной остановки.
  • Возможно, сигнал больше связан с наличием ритма в целом, а не конкретно с ритмом, подлежащим электрошоку.
• Механизм повреждения (тупой или проникающий) не был связан с ROSC или выживанием.
  • Это противоречит имеющимся руководствам, согласно которым проникающие ранения могут с большей вероятностью пережить травматический арест.
  • Тем не менее, вероятно, проблематично объединить все механизмы вместе, поскольку особенности травмы (например, одно колото-резаное ранение в сердце по сравнению с множественными огнестрельными ранениями в брюшную полость или серьезное тупое ранение грудной клетки) являются важными факторами выживания.
• Травма головы была связана с повышенной вероятностью ROSC.
  • Это сложно интерпретировать — даже если ROSC более вероятно при наличии травмы головы, каков шанс значимой неврологической функции при выздоровлении?
  • Информация об этом разнообразна и четко не определена.
• Некоторые переменные демонстрируют смешанный сигнал
  • Наиболее важными из них являются интубация и использование адреналина.
  • В литературе по медицинской остановке сердца описаны различные исходы при применении адреналина, при этом исследование PARAMEDIC2 показало более высокую 30-дневную выживаемость по сравнению с плацебо, но с более высокими показателями неблагоприятных неврологических исходов. Таким образом, одна только ROSC не является здесь конечной целью, особенно в популяции пациентов, которые обычно моложе популяции пациентов с остановкой сердца в связи с медицинскими показаниями.
  • Исследование AIRWAYS2 показало, что надгортанный воздуховод (SGA) не уступает интубации, но SGA может позволить больше сосредоточиться на высококачественной СЛР.
  • Это исследование показало, что адреналин и догоспитальная интубация предсказывают более высокий ROSC, но более низкую общую выживаемость. Роль вазоактивных агентов при геморрагическом шоке уже давно ставится под сомнение и часто не используется, и это исследование, кажется, поддерживает отказ от их использования. Однако интубация направлена ​​на ключевой фактор, вызывающий остановку заболевания, гипоксию, и поэтому ее роль, вероятно, все еще важна. В этом исследовании может быть сложно рассмотреть другие факторы, связанные с интубацией, включая роль добавления вентиляции с положительным давлением у недостаточно реанимационных пациентов с гиповолемией.

• СЛР сторонним наблюдателем не была связана с ROSC
  • Травматический арест — это не медицинский арест. Хотя в результатах этого исследования были несоответствия, более вероятно, что быстрое выявление и лечение остановки сердца являются лучшими предикторами исхода, чем выполнение СЛР в этой популяции. Напомним, что СЛР может отсрочить использование жизненно важных хирургических вмешательств, направленных на устранение некоторых причин остановки травмы (например, декомпрессия напряженного пневмоторакса).
• Время реакции и продолжительность ареста не учитывались ни в одном из включенных исследований.
  • Это очень важно, поскольку вполне возможно, что у тех, кто преуспел, был быстрый доступ к вмешательству и очень короткое время ареста — однако в данном обзоре это не рассматривается.
  • Это играет роль СЛР — это сбивает с толку, так как краткосрочные аресты по свидетелям могли иметь лучшие результаты с или без СЛР. Следовательно, роль самой СЛР неясна.
• В целом это важное дополнение к литературе по остановке травмы, устраняющее некоторые ключевые пробелы и укрепляющее результаты других исследований. Принимая во внимание общие неблагоприятные исходы этой патологии, а также необходимость наилучшего использования ограниченных ресурсов и защиты персонала, результаты этого исследования могут помочь персоналу адаптировать свои протоколы травматической остановки на основе доказательного подхода, чтобы лучше ориентироваться на тех людей, которые получит наибольшую пользу от реанимационных мероприятий.