19 мая, 2022

Травматическая остановка сердца — можем ли мы найти прогностические факторы, предсказывающие выживаемость?

Травмы остаются основной причиной смерти в Соединенных Штатах среди людей в возрасте до 45 лет. У тех, кто останавливается из-за кровотечения или другого травматического механизма, часто очень плохой прогноз. Согласно различным исследованиям, выживаемость после остановки при тупой травме составляет менее 10%. Однако многое зависит от системного подхода к ведению таких пациентов — например, те пациенты, которые имеют очень быстрый доступ к хирургическим методам реанимации, могут иметь лучшие результаты. Тем не менее, учитывая типичный молодой возраст этих жертв, при реанимации часто прилагаются значительные усилия. Это должно быть сбалансировано с потенциальными рисками для клинического персонала, надлежащим использованием ограниченных ресурсов и ожидаемым качеством жизни выживших. Предсказание лучших результатов будет полезно как на догоспитальном, так и в стационарном лечении.

Что они сделали

  • Систематический обзор и метаанализ
  • Поиск в шести базах данных (Medline, Embase, Web of Science, Scopus, Кокрановская база данных систематических обзоров и Pubmed) с момента создания до декабря 2019 г.
  • Включение наблюдательных (проспективных и ретроспективных) и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
  • Два автора выполнили абстракцию данных ключевых переменных.
  • Для каждого прогностического фактора два автора собрали или рассчитали скорректированные отношения шансов (aOR) или нескорректированные отношения шансов (uOR) для ROSC и выживаемости (в больнице или 30 дней).
  • Два автора оценивали риск систематической ошибки для каждого исследования.
  • Мета-анализ был выполнен на доступном uOR с использованием модели случайных эффектов.
  • Методология GRADE использовалась для оценки общей достоверности объединенных оценок с разделением на высокую, умеренную, низкую или очень низкую.

  • ROSC или выживаемость (в больнице или 30 дней)
  • английский язык
  • Все типы исследований
  • Большинство ( 80%) взрослых пациентов старше 16 лет.
  • Отчетность о ROSC или выживаемости (в больнице или за 30 дней).
  • Документы на языках, отличных от английского.
  • Эти статьи, оценивающие только гемодинамически нестабильных пациентов.
  • Эти документы, оценивающие только конкретное вмешательство пациента, например торакотомия по причинам, не связанным с остановкой сердца.
  • Те статьи, которые не предоставили ни AOR, ни uOR с доверительными интервалами (CI), или те, которые не позволяли авторам рассчитать UOR
  • Результаты поиска
    • При поиске было найдено 1545 ссылок
      • 1086 были проверены после удаления дубликатов
      • 87 прошли полнотекстовую проверку.
      • 53 исследования были включены с 37 528 пациентами.
    • Из включенных исследований
      • 45,3% из Северной Америки, 28,3% из Европы, 20,8% из Азии и 5,7% из Австралии.
      • Дизайн исследования был наблюдательным .
      • 90,6% ретроспективы
      • 90,6% исследований включали смешанный механизм повреждения (тупой и проникающий), а 9,4% включали только тупой механизм.
    • Риск предвзятости
      • Большинство исследований показали низкий риск систематической ошибки в областях участия, выбытия, измерения прогностических факторов и результатов.
      • Большинство исследований были оценены как имеющие умеренный риск систематической ошибки из-за искажения и статистической отчетности.
  • Результаты (предикторы ROSC)
    • Факторы, предшествующие аресту, с низкими шансами на восстановление спонтанного кровообращения
      • Мужской пол (совокупный UOR 0,76, 95% ДИ 0,61–0,93, достоверность низкая)
    • Факторы, предшествующие аресту, с высокими шансами на ROSC
      • Травма головы (совокупный UOR 1,84, 95% ДИ 1,22–2,77, очень низкая достоверность)
    • Факторы до ареста, не связанные с ROSC
      • Механизм проникновения — не связан с ROSC (совокупный UOR 0,97, 95% ДИ 0,51–1,85, очень низкая достоверность).
    • Факторы, связанные с арестом, с более высокими шансами на ROSC
      • Наличие движения сердца на УЗИ (совокупный UOR 15,72, 95% ДИ 4,62–53,54, достоверность низкая).
      • Шоковый исходный сердечный ритм (совокупный UOR 2,11, 95% ДИ 1,58–2,81, достоверность низкая).
      • был свидетелем ареста (совокупный UOR 1,65, 95% ДИ 1,36–2,00, достоверность средняя).
      • использование адреналина на догоспитальном или госпитальном этапе (совокупный UOR 2,69, 95% доверительный интервал 2,10–3,44, достоверность низкая).
      • догоспитальная интубация трахеи (совокупный UOR 2,77, 95% ДИ 1,58–4,86, достоверность низкая)
    • Факторы, не связанные с ROSC во время ареста
      • СЛР сторонним наблюдателем (совокупный UOR 1,04, 95% ДИ 0,81–1,34, достоверность низкая)
  • Результаты (предикторы выживания)
    • Факторы до ареста, не связанные с выживаемостью
      • мужской пол (совокупный UOR 1,19, 95% ДИ 0,89–1,59, достоверность низкая)
      • проникающий механизм повреждения (совокупный UOR 1,40, 95% ДИ 0,79–2,48, очень низкая достоверность).
      • травма головы (совокупный UOR 0,94, 95% ДИ 0,56–1,58, достоверность низкая).
    • Факторы, связанные с арестом, с более высокими шансами на выживание
      • наличие движения сердца на УЗИ (совокупный UOR 33,91 95% ДИ 1,87–613,42, достоверность низкая)
      • исходный сердечный ритм, требующий проведения электрошока (совокупный UOR 7,29, 95% ДИ 5,09–10,44, достоверность средняя)
      • был свидетелем ареста (совокупный UOR 1,76, 95% ДИ 1,19–2,60, достоверность низкая).
      • СЛР сторонним наблюдателем (совокупный UOR 1,89, 95% ДИ 1,29–2,79, достоверность низкая)
    • Факторы после ареста с более низкими шансами на выживание
      • использование адреналина на догоспитальном или госпитальном этапе (совокупный UOR 0,62, 95% доверительный интервал 0,44–0,88, очень низкая достоверность).
      • догоспитальная интубация (совокупный UOR 0,70, 95% доверительный интервал 0,53–0,93, достоверность низкая).
  • Дополнительные результаты
    • УЗИ для оценки сердечного ритма
      • Обследовано 448 пациентов.
      • Нет выживших из 340 пациентов без сердечной недостаточности.
    • Шокирующий ритм
      • 397 пациентов с ритмом, требующим применения электрошока, и 4825 пациентов без него.
      • Выжившие с ударным ритмом: 14,4%.
      • Выжившие с ритмом, не требующим электрошока: 2,4%.
    • Отдаленные неврологические исходы
      • 11 исследований, описывающих этот результат
      • Использование шкалы результатов Глазго:
        • 7% выживших долгое время
        • 7% имели хорошее неврологическое восстановление.
  • Поиск в нескольких базах данных позволил выявить большое количество пациентов.
  • Соблюдение рекомендаций для систематических обзоров / метаанализов.
  • Оценка множества факторов, связанных с различными стадиями травматической ВГОК.
  • Оценка предвзятости

  • Систематический обзор хорош настолько, насколько хорош документы, которые он включает — к сожалению, большинство включенных исследований были наблюдательными и ретроспективными по дизайну.
  • В большинстве исследований разрешен только мета-анализ нескорректированных отношений шансов.
  • Некоторые исследования препятствовали метаанализу из-за значительной вариабельности включенных ковариат.
  • Все предикторы подвергались серьезному риску систематической ошибки при использовании методологии GRADE.
    • В частности, существует искажающая систематическая ошибка, систематическая ошибка отбора пациентов и ошибка времени реанимации, которые могут повлиять на результаты.
  • Отсутствие поправки на искажающие факторы также может искажать результаты, приводя к ассоциациям, генерирующим гипотезы, а не к истинной причинности.
  • Несколько включенных статей оценивали отдаленные неврологические исходы.
  • Авторы отмечают значительную прогностическую ценность наличия сердечных движений на УЗИ как в отношении ROSC, так и выживаемости.
  • Однако существует лишь несколько исследований, в которых рассматривались эти вопросы (отсюда и широкие доверительные интервалы) — это может быть связано с тем, что роль сердечного POCUS для этой цели была относительно новой разработкой и, следовательно, еще недостаточно изучена.
  • Вывод авторов, подтверждающий, что сердечный ритм, подвергающийся электрошоку, является показателем выживаемости, был интересен
    • Асистолия (отсутствие сердечных сокращений) явно является плохим прогностическим показателем.
    • Травматическая остановка происходит в основном из-за гиповолемии или обструкции — поэтому типичный ритм, скорее всего, синусовый (часто тахикардия), поскольку, в отличие от остановки по медицинским показаниям, аритмия менее вероятна причиной остановки.
    • Возможно, сигнал больше связан с наличием ритма в целом, а не конкретно с ритмом, подлежащим электрошоку.
  • Механизм повреждения (тупой или проникающий) не был связан с ROSC или выживанием.
    • Это противоречит имеющимся руководствам, согласно которым проникающие ранения могут с большей вероятностью пережить травматический арест.
    • Тем не менее, вероятно, проблематично объединить все механизмы вместе, поскольку особенности травмы (например, одно колото-резаное ранение в сердце по сравнению с множественными огнестрельными ранениями в брюшную полость или серьезное тупое ранение грудной клетки) являются важными факторами выживания.
  • Травма головы была связана с повышенной вероятностью ROSC.
    • Это сложно интерпретировать — даже если ROSC более вероятно при наличии травмы головы, каков шанс значимой неврологической функции при выздоровлении?
    • Информация об этом разнообразна и четко не определена.
  • Некоторые переменные демонстрируют смешанный сигнал
    • Наиболее важными из них являются интубация и использование адреналина.
    • В литературе по медицинской остановке сердца описаны различные исходы при применении адреналина, при этом исследование PARAMEDIC2 показало более высокую 30-дневную выживаемость по сравнению с плацебо, но с более высокими показателями неблагоприятных неврологических исходов. Таким образом, одна только ROSC не является здесь конечной целью, особенно в популяции пациентов, которые обычно моложе популяции пациентов с остановкой сердца в связи с медицинскими показаниями.
    • Исследование AIRWAYS2 показало, что надгортанный воздуховод (SGA) не уступает интубации, но SGA может позволить больше сосредоточиться на высококачественной СЛР.
    • Это исследование показало, что адреналин и догоспитальная интубация предсказывают более высокий ROSC, но более низкую общую выживаемость. Роль вазоактивных агентов при геморрагическом шоке уже давно ставится под сомнение и часто не используется, и это исследование, кажется, поддерживает отказ от их использования. Однако интубация направлена ​​на ключевой фактор, вызывающий остановку заболевания, гипоксию, и поэтому ее роль, вероятно, все еще важна. В этом исследовании может быть сложно рассмотреть другие факторы, связанные с интубацией, включая роль добавления вентиляции с положительным давлением у недостаточно реанимационных пациентов с гиповолемией.

  • СЛР сторонним наблюдателем не была связана с ROSC
    • Травматический арест — это не медицинский арест. Хотя в результатах этого исследования были несоответствия, более вероятно, что быстрое выявление и лечение остановки сердца являются лучшими предикторами исхода, чем выполнение СЛР в этой популяции. Напомним, что СЛР может отсрочить использование жизненно важных хирургических вмешательств, направленных на устранение некоторых причин остановки травмы (например, декомпрессия напряженного пневмоторакса).
  • Время реакции и продолжительность ареста не учитывались ни в одном из включенных исследований.
    • Это очень важно, поскольку вполне возможно, что у тех, кто преуспел, был быстрый доступ к вмешательству и очень короткое время ареста — однако в данном обзоре это не рассматривается.
    • Это играет роль СЛР — это сбивает с толку, так как краткосрочные аресты по свидетелям могли иметь лучшие результаты с или без СЛР. Следовательно, роль самой СЛР неясна.
  • В целом это важное дополнение к литературе по остановке травмы, устраняющее некоторые ключевые пробелы и укрепляющее результаты других исследований. Принимая во внимание общие неблагоприятные исходы этой патологии, а также необходимость наилучшего использования ограниченных ресурсов и защиты персонала, результаты этого исследования могут помочь персоналу адаптировать свои протоколы травматической остановки на основе доказательного подхода, чтобы лучше ориентироваться на тех людей, которые получит наибольшую пользу от реанимационных мероприятий.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *