Метаболический коктейль и снова септический шок

Хотя об этом много раз говорилось в этом блоге, стоит повторить: столпами лечения сепсиса остается раннее выявление сепсиса, раннее эмпирическое назначение антибиотиков, контроль источников и поддерживающая терапия. Основное внимание следует уделять основам, но важно оценить, могут ли другие дополнительные методы лечения помочь снизить смертность при распространенном и часто фатальном состоянии. Дефицит аскорбиновой кислоты и тиамина был описан у пациентов с сепсисом и, как полагают, связан с уменьшением потребления и повышенными метаболическими потребностями. Кортикостероиды дали неоднозначные результаты, но, судя по лучшим имеющимся данным, улучшают купирование шока у пациентов с септическим шоком (ссылка ЗДЕСЬ). В последние месяцы было проведено множество РКИ, в которых оценивали этот метаболический коктейль (витамин С, тиамин и кортикостероиды). Хотя этот подход к лечению биологически правдоподобен, не было доказано, что он улучшает результаты, ориентированные на пациента.

Что они сделали:

• Многоцентровое рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование превосходства.
• 14 центров в США.
• Пациенты рандомизированы по:
  • аскорбиновая кислота внутривенно 1500 мг, гидрокортизон 50 мг и тиамин 100 мг каждые 6 часов в течение 4 дней.
  • Соответствующее плацебо в одинаковых объемах

Результаты :

• Первичная: изменение в оценке последовательной органной недостаточности (SOFA) между регистрацией и 72 часами
• Дополнительный:
  • Почечная недостаточность (развитие почечной недостаточности ≥3 степени)
  • Смертность за 30 дней
  • Дни без ИВЛ в течение первых 7 дней.
  • Дни без шока в течение первых 7 дней.
  • Дни без интенсивной терапии в течение первых 28 дней.
  • Смертность от всех причин из-за выписки из отделения интенсивной терапии
  • Смертность от всех причин до выписки из больницы.
  • Постгоспитализация у выживших после выписки из больницы
  • 72-часовое изменение отдельных компонентов оценки SOFA.
  • Делирий на третий день.

• Возраст ≥18 лет
• Предполагаемая или подтвержденная инфекция.
• Прием вазопрессоров из-за сепсиса.

• Аллергия на компоненты исследуемого препарата
• Клинические показания для любого из исследуемых препаратов.
• Симптоматические камни в почках в течение последнего года.
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
• Гемохроматоз
• Получение заместительной почечной терапии (изменено с 3b стадии хронической болезни почек после 19 -го зарегистрированного пациента)
• Не ожидается, что выживет через 24 часа.
• Член защищенного населения (например, беременная, заключенная).

• Включено 205 пациентов
  • 800 пациентов были признаны соответствующими критериям, но лишь небольшая их часть была рандомизирована.
  • 98% пациентов получили хотя бы 1 дозу исследуемого препарата, прошли испытание и были включены в анализ.
  • Обе группы получали в среднем 2000 куб. см жидкости до приема исследуемого препарата.
  • Среднее время от вазопрессора до начала приема первого исследуемого препарата составило ≈14 часов.
  • ≈45% пациентов получали ИВЛ.
  • ≈20% имели ОРДС.
  • Средний уровень лактата 16,2 мг / дл
• Изменение показателя SOFA по сравнению с исходным уровнем до 72 часов (основной результат):
  • Метаболический коктейль: от 9,1 до 4,4 (-4,7)
  • Плацебо: от 9,2 до 5,1 (-4,1)
  • Скорректированная средняя разница -0,8; 95% ДИ от -1,7 до 0,2; р = 0,12

• Заболеваемость почечной недостаточностью
  • Метаболический коктейль: 31,7%
  • Плацебо: 27,3%
  • Скорректированная разница рисков 0,03; 95% ДИ от 0,8 до 2,2; р = 0,26
• Смертность за 30 дней:
  • Метаболический коктейль: 34,7%
  • Плацебо: 29,3%
  • HR 1,3; 95% ДИ от 0,8 до 2,2; р = 0,26
• Среднее количество дней без шока:
  • Метаболический коктейль: 5 (от 3 до 5).
  • Плацебо: 4 (от 1 до 5)
  • Средняя разница 1,0 день; 95% ДИ от 0,2 до 1,8 дня; р
• Нет разницы в днях без ИВЛ.
• Отсутствие неожиданных серьезных побочных эффектов, связанных с исследуемым препаратом.
• Наиболее частые серьезные нежелательные явления:
  • Гипергликемия
    • Метаболический коктейль: 12 пациентов.
    • Плацебо: 7 пациентов
  • Гипернатриемия:
    • Метаболический коктейль: 11 пациентов.
    • Плацебо: 7 пациентов

• Многоцентровое рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание превосходства (все слова, которые нам нравятся при оценке испытания)
• Исследователи на местах, научный персонал, клинический персонал и пациенты не знали о групповом назначении на время исследования.
• Исследуемое лекарственное средство и плацебо доставлялись в светозащитных пакетах таким же образом для обеспечения слепоты.
• Исходные характеристики пациентов в группах хорошо совпадали.
• Основываясь на снижении оценки SOFA на 2 балла по сравнению с предыдущей литературой, показывающим, что снижение на 2 балла или более балла SOFA по сравнению с исходным уровнем связано с примерно 10% увеличением смертности

• Несмотря на набор пациентов из 14 центров в США, с февраля 2018 г. по ноябрь 2019 г. удалось набрать только 205 пациентов.
  • 4569 пациентов прошли оценку на соответствие критериям, из которых 831 были подходящими, но не были рандомизированы.
• Первичный результат, не ориентированный на пациента.
• Это означает, что это была удобная выборка, а не последовательная выборка пациентов, которая могла вызвать смещение выборки.
• Постоянное или запланированное использование кортикостероидов было наиболее распространенным критерием исключения, из-за которого пациенты с большей вероятностью извлекли пользу из этого компонента метаболического коктейля.
• Некоторые пациенты были выписаны живыми из отделения интенсивной терапии в течение 96 часов после включения в исследование, что означает, что они не прошли полный 4-дневный курс исследуемого препарата.
• Исследование не проводилось для анализа подгрупп или небольших различий в смертности

• Обобщая результаты предыдущих испытаний:
  • Марик до и после суда: огромная польза.
  • ВИТАМИНЫ: Испытание самого высокого качества на сегодняшний день, не дало никаких результатов.
  • CITRIS-ALI: показал снижение 28-дневной смертности (т.е. 17%).
    • Это был вторичный результат в исследовании с 46 вторичными исходами. Заметное увеличение смертности могло быть связано исключительно с случайностью.
    • Для включения в исследование пациенты должны были иметь септический шок и ОРДС, чего нет в текущем исследовании.
    • Кроме того, CITRIS-ALI использовал более высокую дозу аскорбиновой кислоты 50 мг / кг по сравнению с текущим исследованием.
  • HYVCTTSSS: показал снижение 28-дневной смертности (т. е. на 7,5%).
    • Исследование недостаточно мощное (пытались выявить разницу в уровне смертности за 28 дней на 30%)
  • АПЕЛЬСИНЫ: уменьшение продолжительности действия вазопрессора.
• Время от начала приема вазопрессора до введения исследуемого препарата составило 13,5 часов, но более короткое время до введения исследуемого препарата могло привести к улучшению результатов. Однако более раннее введение препарата также может быть неуместным. В исследовании Marik мы не знаем время от вазопрессора до метаболического коктейля. Кроме того, мы не знаем время начала сепсиса, поэтому время может ничего не значить.
• В дополнительном указателе показано снижение количества дневных доз лекарств, но не объясняется, почему это произошло.