Галоперидол для лечения головной боли в отделении неотложной помощи

Headache — это распространенная основная жалоба, с которой врачи скорой помощи сталкиваются почти каждый день, а иногда и несколько раз в смену. Фактически, головная боль является пятой по значимости причиной обращения пациентов в отделения неотложной помощи. 1 Текущее лечение первой линии состоит из антагонистов дофамина, таких как прохлорперазин или метоклопрамид, которые назначаются в дополнение к дифенгидраминам. для смягчения любых потенциальных побочных эффектов. Недавнее исследование показало, что галоперидол внутривенно, еще один антагонист дофамина, был эквивалентен метоклопрамиду внутривенно в успешном лечении головных болей в отделениях неотложной помощи. 2 Кроме того, галоперидол оказался эффективным лекарством для экстренной помощи при лечении. лечение рефрактерной мигренозной боли. 3 К сожалению, сердечно-сосудистые эффекты и зарегистрированное удлинение интервала QT, связанное с галоперидолом, ограничивают его использование в отделении неотложной помощи. Авторы следующего исследования стремились определить эффективность низких доз галоперидола внутривенно в лечении ЭД острой доброкачественной головной боли у пациентов в возрасте от 13 до 55 лет.

Что они сделали:

• Это было одноцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, проведенное в общинной клинической больнице и травматологическом центре первого уровня, которое ежегодно посещают примерно 100 000 человек.
• Пациенты были идентифицированы медперсоналом, а затем рандомизированы дежурным исследователем в группу лечения или контрольную группу с использованием стандартной последовательной рандомизации конверта, выполняемой третьей стороной.

• • Группа лечения: получала 2,5 мг галоперидола внутривенно, разбавленного 0,9% хлорида натрия до конечной концентрации 5 мл медленно нажимать в течение 1-2 минут
  • Контрольная группа: Получили 5 мл 0,9% хлорида натрия
• После приема препарата показатели жизненно важных функций, оценка боли и побочные эффекты были задокументированы для обеих групп через 0, 30, 60 и 90 минут.
• Пациенты находились под кардиомониторингом на протяжении всего периода пребывания в отделении неотложной помощи и измеряли их QT до приема лекарств и при выписке.
• Боль при головной боли измерялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), сообщаемой пациентом, по которой боль определяется как 0 — отсутствие боли, а 10 — наихудшая из возможных болей.
  • Если у пациентов не наблюдалось снижения по крайней мере на 50% по шкале ВАШ через 60 минут, им предлагали лекарства для экстренной помощи. Кеторолак внутривенно 30 мг для взрослых и 15 мг для пациентов от 13 до 17 лет или с массой тела.
  • Разрешение головной боли было определено авторами как оценка боли по ВАШ 0 или 1 через 30, 60, 90 минут или при выписке
• Если исследуемое и спасательное лекарство не помогло улучшить симптомы пациента через 120 минут, дополнительное лечение оставалось на усмотрение врача скорой помощи.
• Через 24 часа после выписки был сделан телефонный звонок для сбора данных о дальнейших действиях, который включал следующее:
  • Повторить VAS
  • Возникновение побочных эффектов при приеме лекарств.
  • Сообщается о возвращении симптомов через 24 часа.
  • Любые последующие посещения врача из-за головной боли (посещение первичной медико-санитарной помощи или реанимации).
  • Пациенты предпочитают запрашивать исследуемый препарат для лечения головной боли в будущем.

Критерии включения:

• Пациенты в возрасте от 13 до 55 лет, поступающие в отделение неотложной помощи с основной жалобой на головную боль или мигрень.

Критерии исключения:

• Были исключены пациенты с любым из следующего:
  • Аномальное давление ( 200/100 мм рт. ст.)
  • Внезапное или быстрое начало (от нормальной до самой сильной боли за несколько минут)
  • Лихорадка
  • Острая травма
  • История массы мозга
  • История инсульта
  • История аномальной внутричерепной анатомии
  • QT 450 мс на электрокардиограмме
  • Измененное психическое состояние (GCS
  • Аллергия на галоперидол
  • Отклонения при неврологическом обследовании.
• Беременные пациенты
• Пациенты, бывшие заключенными.
• Любое беспокойство врача, которое потребует компьютерной томографии головного мозга.
• Изменение исходного уровня по ВАШ через 30, 60, 90 минут и при выписке после введения исследуемого препарата.
• Временной интервал до снятия боли
• Степень обезболивания (измеряется в процентах снижения ВАШ в каждый момент времени).
• Наблюдаются побочные эффекты.
• Изменение интервала QT

• Всего 118 пациентов были рандомизированы в две группы. 58 пациентов находились в группе галоперидола и 60 — в группе плацебо.
• 107 пациентов (90,7%) имели сильную головную боль, определенную по шкале ВАШ более 7.
• 10 пациентов (8,5%) имели умеренную головную боль, определенную по шкале ВАШ от 4 до 6.
• У 1 пациента была легкая головная боль, оценка по ВАШ менее 4
• Из 118 пациентов 86 (72,9%) составляли женщины.

Критические результаты:

• Группа галоперидола сообщила о среднем снижении ВАШ на 4,77 единицы через 60 минут по сравнению с уменьшением на 1,87 единицы в группе плацебо.
• В группе галоперидола 18 пациентов (31%) сообщили о неадекватной боли и необходимости приема лекарств для экстренной помощи по сравнению с группой плацебо, где 47 пациентов (78,3%) не получили адекватного обезболивания и также нуждались в лекарствах для экстренной помощи
• Из всех пациентов в группе галоперидола у 34 (58,6%) головная боль полностью исчезла перед выпиской, что соответствует 0 к 1 по ВАШ.
• 9 пациентов сообщили о тревоге или беспокойстве, поскольку побочный эффект вызвал полное исчезновение их симптомов. 7 человек получили бенадрил, а 2 — лоразепам через 30 минут.
• Среднее изменение QT при выписке не было статистически значимым или клинически значимым. Ни в одной из групп не наблюдались нарушения ритма и не наблюдалось клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений.

• Крупнейшее проспективное когортное и рандомизированное контрольное исследование по этой теме на сегодняшний день. Это первое РКИ с использованием низких доз галоперидола в дозе 2,5 мг для лечения острой головной боли.
• Все врачи, медсестры, пациенты и медицинские работники не знали группу лечения.
• Пациенты были хорошо сбалансированы между группами с точки зрения веса, возраста и тяжести боли на исходном уровне.
• Проведено круглосуточное собеседование по телефону, чтобы оценить возвращение симптомов, побочные эффекты и потребность в дополнительном уходе. 95% пациентов были охвачены этим наблюдением.
• Авторы обнаружили, что эффективность галоперидола не изменилась между теми, у кого ранее была диагностирована мигрень, и теми, у кого ее не было.
• Использовал хорошо продуманный план спасения, предназначенный для взрослых и пациентов в возрасте от 13 до 17 лет, а также тех, у кого может быть аллергия на кеторолак.
• Авторы придумали метод лечения акатизии, включая план, если у этого пациента была аллергия на бенадрил.

• Небольшой размер выборки стал еще меньше из-за того, что 5 пациентов покинули исследование до завершения требований исследования. Размер выборки из 71 пациента на группу требовался для обеспечения 80% мощности для определения размера эффекта.
• Не упоминались другие мешающие переменные, например, кто был помещен в темную тихую комнату.
• Несмотря на рандомизированный протокол двойного слепого анализа и случайный случай, женщины составляли большинство как в контрольной, так и в экспериментальной группах. Это подчеркивает важность проведения более крупных испытаний.
• Отбор пациентов для удобства проводился в течение 20 часов в день, а не между 4:00 и 8:00 из-за отсутствия в это время фармацевтов в отделении неотложной помощи.
• У всех пациентов улучшилась головная боль, и они не хотели ждать 60- и 90-минутного сбора данных.
• Хотя исследование включало педиатрических пациентов в критерии включения, небольшой размер выборки ограничивает любые выводы, поскольку только 5 из этих 9 пациентов получали галоперидол.
• Мигрень — сложный диагноз, требующий тщательного неврологического осмотра в амбулаторных условиях. Кроме того, их триггер и лечение могут быть еще более сложными, поскольку они могут широко варьироваться от пациента к пациенту. Хотя авторы попытались включить «историю мигрени» в качестве важной точки сбора данных, это может быть слишком общей и широкой группировкой. Более точным показателем тяжести мигрени может быть частота последующего амбулаторного неврологического обследования этих пациентов.
• Авторы провели незапланированный промежуточный анализ из-за того, что у значительной части пациентов исчезла головная боль. Хотя авторы заявляют, что этот промежуточный анализ показал отличную мощность и значительный результат у 118 пациентов, следует задаться вопросом, были бы результаты такими же значительными, если бы исследование было продолжено (т.е. регрессия к среднему).
• Вместо сравнения с конкретным лекарством авторы сравнили экспериментальную группу с плацебо, состоящим только из солевого раствора. Эффект плацебо можно наблюдать в этом исследовании, поскольку у 14 пациентов в контрольной группе наблюдалось снижение боли более чем на 50% через 60 минут при введении 5 мл только 0,9% хлорида натрия.

• Акатизия наблюдалась только у 13,8% пациентов, получавших галоперидол (что не было статистически значимым), что согласуется с предыдущими сообщениями о низком профиле побочных эффектов при приеме 2 мг галоперидола.
• Частота развития акатизии была значительно ниже в этом исследовании по сравнению с предыдущими сообщениями, что побудило авторов предположить, что предварительное лечение дифенгидрамином не требуется при использовании галоперидола в этой дозе 2,5 мг.
• Вопросы авторов при последующем наблюдении включали важные и важные моменты для врача неотложной помощи, в частности, возвращение симптомов и потребность пациента в дополнительной помощи. Важно отметить, что группа галоперидола испытала меньшее возвращение симптомов и меньшую потребность в дополнительном уходе через 24 часа по сравнению с контрольной группой.
• Использование солевого раствора и темной тихой комнаты в контрольной группе привело к снижению боли более чем на 50% за 60 минут. Авторы не упоминают, были ли пациенты экспериментальной группы помещены в темную тихую комнату, что могло исказить результаты.
• Ни у одного из пациентов, получавших галоперидол, удлинения интервала QT не наблюдалось. Поэтому авторы предполагают, что получение электрокардиограммы перед введением низких доз галоперидола может не потребоваться.
• При повторном телефонном интервью было учтено предпочтение пациента конкретному лекарству и его участие в дальнейшем лечении. 77% пациентов сообщили, что они снова потребовали бы галоперидол от головной боли.
• Непонятно, почему авторы попытались включить в это исследование педиатрических пациентов. Они осознают потенциальные переменные, которые, возможно, повлияли на их небольшой размер выборки (например, снижение частоты сильной головной боли в этой группе, трудности с получением согласия родителей и т. Д.).
• Важно понимать, что в этом небольшом исследовании применяется лечение доброкачественной головной боли. Авторы признают это, поскольку заявляют, что для определения частоты ошибочной классификации серьезных головных болей как доброкачественных требуется больший размер выборки.