20 января, 2021

Бунтарь в ролях, эпизод 84: «И снова мы идем, и время — это мозг»

И снова мы переходим к еще одному исследованию острого ишемического инсульта «Время — мозг». Авторы начинают с того, что более раннее внутривенное введение tPA при остром ишемическом инсульте связано со снижением смертности к моменту выписки из больницы и лучшими функциональными результатами через 3 месяца. Эти утверждения основаны на ошибочных исследованиях. Кроме того, не было продемонстрировано, что tPA снижает смертность ни в одном рандомизированном клиническом исследовании, хотя увеличивает раннюю смертность. Если вы не можете сказать точно, я очень скептически отношусь к тактике этого испытания.

Мы снова идем, время — это мозг

Что они сделали:

  • Пациенты, собранные в больницах, участвующих в программе Get With the Guidelines — инсульт (см. обсуждение проблем с этим).
  • Сравнение введения tPA через 45 мин и ≤45 мин и 60 мин против ≤ 60 мин.
  • Основной:
    • Годовая смертность от всех причин
    • Реадмиссия по всем причинам на 1 год
    • Годовая совокупная смертность от всех причин или повторная госпитализация
  • Дополнительный:
    • повторная госпитализация в течение 1 года (первичный диагноз: АГ, ИБС, ИМ, ХСН, аневризма брюшной полости или аорты, пороки клапанов сердца и аритмии сердца)
  • Post-Hoc Secondary:
    • Повторная госпитализация по поводу ТИА, ишемического и геморрагического инсульта, эндартерэктомии сонной артерии или стентирования, но не при прямых осложнениях индексного инсульта.
  • ≥65 лет
  • Диагностика острого ишемического инсульта при выписке.
  • Обработка tPA в течение 4,5 часов с момента последнего хорошо известного
  • Документированное время доставки от двери до иглы.
  • 1 st госпитализация по поводу инсульта в период обучения
  • Не лечился tPA
  • Лечится сопутствующей терапией (например, внутриартериальной реперфузионной терапией).
  • Отсутствует время от начала лечения или время лечения 4,5 часа.
  • Время приема от двери до иглы или лечение не прошло 4,5 часа.
  • Переведен в другую больницу неотложной помощи, покинул AMA или не имеет зарегистрированного места выписки.
  • 61 426 пациентов прошли курс лечения tPA в течение 4,5 часов
    • Средний возраст = 80 лет
    • Среднее время от двери до иглы = 65 мин (диапазон от 49 до 88 мин).
    • tPA 45 мин. = 48 666 (79,2%)
    • tPA 60 мин. = 34 367 (55,9%)

  • 61 426 пациентов прошли курс лечения tPA в течение 4,5 часов
    • Средний возраст = 80 лет
    • Среднее время от двери до иглы = 65 мин (диапазон от 49 до 88 мин).
    • tPA 45 мин. = 48 666 (79,2%)
    • tPA 60 мин. = 34 367 (55,9%)
  • Каждые 15 минут увеличения времени «от двери до иглы» в значительной степени связаны с:
    • Более высокая смертность от всех причин aHR 1.04; 95% ДИ от 1,02 до 1,05 в течение 90 мин, но не через 90 мин. AHR 1,01; 95% ДИ от 0,99 до 1,03
    • Более высокий показатель реадмиссии по всем причинам aHR 1,02; 95% ДИ от 1,01 до 1,03
    • Более высокий совокупный показатель смертности от всех причин или повторной госпитализации aHR 1,02; 9% ДИ 1,01–1,03
  • Предыдущий аудит показал, что общая точность реестра GWTG-Stoke превышает 90% по большинству переменных, показатели эффективности, связанные со временем, имеют отличную надежность (k ≥0,75), а время от двери до иглы в течение 60 минут также хорошая надежность (k = 0,72)
  • Пациенты, пролеченные в период с 2015 по 2016 годы (когда использование эндоваскулярной тромбэктомии росло), были проанализированы в анализе чувствительности, но исключены из первичного анализа.
  • Нет недостающих данных о результатах.
  • Баллы по шкале NIHSS были хорошо сбалансированы на исходном уровне между разными временными рамками — от двери до иглы, от начала симптомов до времени прибытия
  • Дальнейшие анализы выполняются с шагом 15 минут в дополнение к рекомендуемым целевым показателям лечения 45 и 60 минут.

  • Ретроспективное обсервационное исследование, которое может привести к остаточным неизмеримым искажающим фактам, включая ресурсы больницы, и поэтому может быть только ассоциацией без причинной связи.
  • Не РКИ с участием 45 лет
  • Факторы, которые могли повлиять на результаты:
    • Неясно, почему пациенты были отложены (возможно, из-за неясности диагноза, из-за того, что пациенты были более загружены, или из-за множества других системных проблем, которые могли повлиять на исходы помимо рассматриваемого препарата
    • Более поздние группы оказались хуже на исходном уровне, чем группы, получавшие ранее лечение (т.е. с большей гипертензией).
    • Сочетание большей сложности в определении подходящих пациентов и более тяжелых пациентов — это именно те пациенты, которым мы должны уделять больше времени, чтобы гарантировать отсутствие плохих результатов.
  • Большинство пациентов проходят лечение в учебных больницах (77,7%) и центрах первичного инсульта (73,2%), что снижает возможность обобщения результатов на более мелкие сельские поселения.
  • 41 195 пациентов в возрасте 65 лет и старше, которые лечились tPA в течение 4,5 часов с момента появления симптомов в больницах GWTG-Stoke в течение периода исследования, которые соответствовали критериям отбора, были исключены из-за невозможности сопоставить данные файлов заявлений Medicare. Среди этих пациентов более высокая доля расовых / этнических меньшинств.
  • Ввод данных производился вручную, и больницы-участники сами сообщили о них, поэтому набор данных был настолько хорош, насколько точен был записан.
  • Результаты этого исследования нельзя экстраполировать на более молодых пациентов, так как это было исследование на пациентов в возрасте ≥65 лет.
  • Неясно, как был поставлен диагноз инсульта и как он был определен. У некоторой части пациентов не было острого ишемического инсульта.
  • Ошибка отбора: 8195 пациентов (13%) были исключены из-за отсутствия данных о размещении, времени от начала лечения или времени от двери до иглы. Мы не знаем, что случилось с этими пациентами.
  • У нас нет информации о качестве жизни и функциональных результатах.
  • Статистическая значимость во всех категориях была в лучшем случае скромной (т. е. близкой к переходу через 1).
  • Неясно, какова причина смерти этих пациентов (т.е. от самого tPA?)
  • Мои проблемы с больницами, участвующими в программе Get With the Guidelines-Stroke:
    • Сообщение о предвзятости: отправка случаев мимики инсульта в реестр приветствовалась, но не обязательна, что означает, что многие мимические случаи могли не быть задокументированы
    • Ошибка отбора: только больницы, в которые ежемесячно поступало не менее 10 случаев внутривенного введения альтеплазы и 5 случаев имитации инсульта. (т.е. были исключены небольшие общинные больницы с меньшим объемом)
    • Добровольная программа: участвовали только больницы, которые заинтересованы в улучшении качества лечения инсульта или имеют возможность выполнить требования.
  • Стремление к более быстрому введению приведет к тому, что больше пациентов с имитаторами получат tPA, больше пациентов, которые не имеют права на получение tPA (т. е. врачи не будут принимать критерии исключения), и могут привести к худшим результатам. Интересно, что имитаторы удара также более вероятно, что они получат tPA, если толчок должен идти быстрее (не пытаясь понять это на самом деле). Это подвергнет некоторых пациентов опасному лечению, которому они не должны подвергаться, и одновременно улучшит показатели смертности и результатов, поскольку эти пациенты будут поправляться быстрее, чем при истинном инсульте.

Заключение автора: «Среди пациентов в возрасте 65 лет и старше с острым ишемическим инсультом, которые лечились тканевым активатором плазминогена, более короткое время от двери до иглы было связано с более низким уровнем общего вызывают смертность и снижают повторную госпитализацию по всем причинам через 1 год. Эти данные подтверждают усилия по сокращению времени до тромболитической терапии ».

Клиническая точка зрения: Я не согласен с выводами авторов этого исследования. Сделать какие-либо выводы из этого наблюдательного испытания практически невозможно. Стремление к более быстрому введению tPA будет включать в себя больше случаев, имитирующих инсульт, в результате чего более ранние сроки будут выглядеть лучше, а более тяжелые пациенты с более сопутствующим заболеванием (АГ) будут выглядеть хуже в более поздние сроки введения. Кроме того, все долгосрочные результаты были едва статистически значимыми, почти пересекая 1.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *