Спинальный эпидуральный абсцесс (SEA)

Гнойная инфекция, заключенная в эпидуральное пространство

Эпидемиология

• Заболеваемость: 2–3 случая на 10 000 госпитализированных пациентов.
  • Скорость увеличивается с увеличением количества операций на позвоночнике и методов анестезии
• Смертность низкая — 5%, однако при отсутствии лечения может возникнуть паралич
• Может возникнуть в любом возрасте, но большинству пациентов от 50 до 70 лет.

Патогенез

• Классифицируется как основной или дополнительный:
  • Первичный: гематогенное распространение из удаленного очага в эпидуральное пространство
    • Обычно от инфекций кожи и мягких тканей
    • Часто располагается в задней / дорсальной части позвоночного канала из-за наличия подверженной инфекции жировой ткани.
  • Вторичный: прямая прививка от недавней операции на позвоночнике, травмы или смежного распространения от соседнего дискита или остеомиелита
    • Обычно развивается в переднем / вентральном эпидуральном пространстве
• Организм: чаще всего Staph Aureus (MSSA и MRSA) с коагулазонегативным стафилококком и грамотрицательными палочками на втором и третьем месте по частоте, соответственно
• Увеличение абсцесса может привести к повреждению спинного мозга из-за прямого сжатия или прерывания кровоснабжения

История и физические данные

• Факторы риска. Наличие определенных сопутствующих заболеваний повышает риск развития заболеваний у пациентов. Однако 20% пациентов с СЭА не имеют предрасполагающих факторов. Факторы риска включают:
  • С ослабленным иммунитетом: DM, ВИЧ, злокачественные новообразования, хронические стероиды или использование иммунодепрессантов
  • Недавняя инфекция мягких тканей бактериемией ( OR = 13,5 ) (Davis 2020)
  • Аномалия позвоночника: травма, операция, артрит
  • Злоупотребление психоактивными веществами: алкоголизм, IVDU
  • Наличие постоянного катетера
  • Пожилые

• Спинальный эпидуральный абсцесс известен своим неспецифическим проявлением, и его легко пропустить. Добавление его к дифференциалу часто является решающим шагом при постановке диагноза.
  • Классическая триада, состоящая из лихорадки, боли в спине и неврологических симптомов, присутствует только у 15% пациентов. ( Дароуиш, 2006 )
    • Боль в спине — наиболее частый симптом (75% пациентов).
      • Описывается как локализованный, тяжелый, срединный, с болезненностью при перкуссии.
    • Лихорадка — непоследовательные данные (50% пациентов). Нормотермия не должна препятствовать дальнейшим исследованиям.
    • Неврологические симптомы (33% пациентов) могут указывать на поражение спинного мозга. Этим пациентам требуется быстрое обследование и управление. Паралич часто бывает необратимым.
• 4 стадии прогрессирования — ступенчатая симптоматика спинальных эпидуральных абсцессов
  • Боль: затронута боль в спине на уровне позвоночника (однако поражения могут быть удалены от места боли)
  • Радикулопатия: боль в нервных корешках, исходящая из пораженной области позвоночника
  • Слабость: двигательная слабость, сенсорный дефицит, дисфункция мочевого пузыря и кишечника (задержка или недержание мочи)
  • Паралич

• Пропустить поражения — поражения на несмежных позвонках.
  • Повышенный риск, если у пациента наблюдаются 2 или 3 из следующих симптомов:
    • Задержка презентации (симптомы в течение ≥7 дней)
    • Сопутствующая область инфекции за пределами позвоночника и параспинальной области
    • СОЭ 95 мм / ч на презентации.
  • Если у пациента проявляются симптомы, не локализованные на определенном уровне позвоночника, рассмотрите возможность визуализации всего позвоночника.

Диагностика

• Лаборатории — рутинные лабораторные работы бесполезны при диагностике, но используются для оказания помощи в стационарном лечении
  • Общий анализ крови: лейкоцитоз присутствует в 66% случаев однако нормального количества лейкоцитов недостаточно, чтобы исключить SEA.
  • СОЭ / СРБ: чувствительно, но очень неспецифично.
    • Нормальные значения СОЭ зависят от возраста и часто повышаются у пациентов с опухолевыми заболеваниями, независимо от наличия инфекции.
    • СРБ нормализуется быстрее, чем СОЭ, и может использоваться для пациентов после операции или использоваться как индикатор успеха лечения.
    • Недавно в руководстве по лечению было предложено включить повышение СОЭ / СРБ в решение о проведении визуализации. Важно отметить, что это руководство по лечению было основано на небольшой группе (n = 86) пациентов. В настоящее время ни присутствие, ни степень возвышения не должны использоваться для исключения или исключения SEA
  • Культуры крови
    • Предоставляет помощь в выборе антибактериальной терапии
    • Изоляты имеют отличную корреляцию с микроорганизмами, обнаруженными позже во время хирургического дренирования
• Визуализация
  • МРТ с усилением гадолиния: золотой стандарт диагностики, чувствительность более 90%. МРТ позволяет обнаружить абсцесс на ранних стадиях заболевания, показать степень воспалительных изменений и выявить сдавление текального мешка.
  • КТ с внутривенным контрастированием — показана только тогда, когда МРТ противопоказана
    • Невозможно легко отличить ранние признаки инфекции от типичных изменений мягких тканей, диска и костей

Управление

• Эмпирические антибиотики: направлены против стафилококка и грамотрицательных бацилл.
  • Ванкомицин (30-60 мг / кг, разделенные на две дневные дозы) PLUS
  • 3 rd Поколение Цефалоспорин: цефотаксим (2 г внутривенно каждые 6 часов), цефтриаксон (2 г внутривенно каждые 12 часов) или цефтазидим (2 г внутривенно каждые 8 ​​часов)

• Оперативный дренаж. Не все эпидуральные абсцессы дренируются хирургическим путем. Решение определяется:
  • Неврологический дефицит
    • Те, у кого развивается неврологический дефицит, часто истощаются из-за риска быстрого развития паралича.
    • Пациенты, у которых уже развился паралич с низкой вероятностью улучшения, часто лечат только антибиотиками.
  • Наличие дренируемого абсцесса по сравнению с флегмоной при визуализации
    • Флегмона — это утолщенная гранулематозная ткань без значительного гнойного скопления. Это отмечено как однородно увеличивающееся поражение на МРТ.
    • Жидкий абсцесс отображается как центральная гипоинтенсивная область с гиперинтенсивным периферическим усилением.
  • Местоположение — учитывая небольшой размер эпидурального пространства и, следовательно, повышенный риск развития неврологических осложнений, эпидуральные абсцессы шейного или грудного отдела с большей вероятностью будут дренированы хирургическим путем

Возьмите начальные очки

• Спинальный эпидуральный абсцесс может проявляться незаметно, и пациентам часто не хватает классической триады: лихорадка, боли в спине и неврологические симптомы
• Эмпирические антибиотики должны лечить стафилококк (включая MRSA) и грамотрицательные бациллы
• Всем пациентам с клиническим подозрением требуется быстрое обследование с использованием МРТ в качестве диагностического исследования выбора
• Хотя не все пациенты пойдут в операционную, следует немедленно получить консультацию хирурга (нейрохирургии или ортопеда).