Автор: В литературе хорошо задокументировано, что тяжелобольные пациенты, поступающие в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с острым повреждением почек, имеют более высокую заболеваемость и смертность. 1–4 Острое повреждение почек может быть осложнено. вследствие ацидоза, гиперкалиемии и других серьезных метаболических нарушений, и, таким образом, начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) обычно считается благоприятным для этих пациентов. 5 У пациентов без этих осложнений время, когда начинать ЗПТ, остается неясно и часто обсуждается.
Прежде чем приступить к делу, необходимо изучить три испытания: ELAIN, IDEAL и AKIKI. Исследование ELAIN было единственным из трех, которое продемонстрировало снижение 90-дневной смертности при раннем и отсроченном начале ЗПТ, и было наименьшим по размеру выборки. 6 Исследование IDEAL пришло к выводу, что раннее запланированное начало диализа на стадии V хроническое заболевание почек не было связано с улучшением выживаемости или клинических исходов. 7 Наконец, исследование AKIKI не обнаружило существенной разницы в отношении смертности между ранней и отсроченной стратегиями ЗПТ и фактически обнаружило значительное количество пациентов предотвращает потребность в ЗПТ в отсроченной стратегии. 8 Авторы следующего исследования стремились выяснить, приведет ли ускоренная стратегия ЗПТ к снижению риска смерти от любой причины через 90 дней. по сравнению со стандартной стратегией инициации RRT.
Клинический вопрос:
- Приводит ли начало ускоренной или стандартной заместительной почечной терапии к снижению риска смерти от любой причины через 90 дней у тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек?
Что они сделали:
- Многонациональное рандомизированное открытое контролируемое исследование интенсивной терапии
- STARRT-AKI = стандартное и ускоренное начало заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности.
- Произошло в 168 больницах в 15 странах, включая Австралию, Канаду, Францию, Великобританию и США.
- Пациенты были случайным образом разделены на одну из следующих двух групп:
- Ускоренная стратегия: Клиницисты должны были начать ЗПТ как можно скорее и в течение 12 часов после того, как пациенты полностью соответствуют критериям отбора.
- Стандартная стратегия: клиницистам не рекомендуется начинать ЗПТ, если не разработано одно или несколько из следующего:
- Уровень калия в сыворотке 6,0 ммоль или более на литр
- pH 7,20 или менее
- Уровень бикарбоната 12 ммоль на литр или меньше
- Признаки тяжелой дыхательной недостаточности на основе PaO2: FiO2
- Постоянный AKI в течение как минимум 72 часов после рандомизации
- Прекращение ЗПТ произошло во время восстановления функции почек, прекращения жизнеобеспечения или смерти.
- Качество жизни оценивалось с помощью опросника по европейскому качеству жизни — 5 измерений, 5 уровней (EQ-5D-5L) с баллами от 0 до 100. Чем выше балл, тем лучше качество жизни
Критерии включения:
- Пациенты 18 лет и старше, поступившие в отделение интенсивной терапии с дисфункцией почек, определяемой как
- Креатинин 1,13 мг / дл у женщин
- Креатинин 1,47 мг / дл у мужчин
- Тяжелое острое повреждение почек, определенное в соответствии с классификацией глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO)
- Увеличение уровня креатинина вдвое по сравнению с исходным.
- Креатинин сыворотки 4 мг / дл или более с увеличением на 0,3 мг / дл по сравнению с исходным уровнем.
- диурез менее 6 мл / кг в течение предшествующих 12 часов.
Критерии исключения:
- Были исключены пациенты, у которых было одно из следующих событий:
- Предыдущая заместительная почечная терапия за последние два месяца
- Пересадка почки в прошлом году
- Продвинутая хроническая болезнь почек (например, СКФ
- Калий 5,5 ммоль / л
- Бикарбонат 15 ммоль / л
- Наличие передозировки лекарством или диализируемого токсина, требующего проведения ЗПТ.
- Отсутствие приверженности RRT
- Наличие или сильное клиническое подозрение на обструкцию почек, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, васкулит, острый интерстициальный нефрит или тромботическую микроангиопатию.
Результаты:
- Смерть от любой причины через 90 дней после рандомизации.
- Большое нежелательное событие почек (MAKE) = смерть, зависимость от ЗПТ или стойкое снижение функции почек (расчетная СКФ
- Смерть в отделении интенсивной терапии через 28 дней или во время госпитализации.
- Количество дней без RRT в 90 дней
- Количество дней без вентиляции и вазоактивности через 28 дней.
- Продолжительность госпитализации
- Бесплатная госпитализация через 90 дней.
- Качество жизни, связанное с больницей, оценивалось с помощью опросника EQ-5D-5L.
Неблагоприятные события:
- Связано с ЗПТ и сосудистым доступом в течение 14 дней
- Серьезные нежелательные явления.
- Заместительная почечная терапия была начата в среднем через 6,1 часа в группе ускоренной стратегии и в среднем 31,1 часа в группе стандартной стратегии.
- Во время начала, оценка SOFA, уровень креатинина сыворотки, уровень азота мочевины и положительный баланс жидкости были выше в группе стандартной стратегии, чем в группе ускоренной стратегии.
Критические результаты:
- Средняя продолжительность пребывания в больнице составляла 28 для выживших и 8 для тех, кто не выжил, в ускоренной стратегии и 29 для выживших и 9 для тех, кто не выжил в стандартной стратегии.
- Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляла 9 для выживших и 7 для не выживающих в ускоренной стратегии, 10 для выживших и 7 для не выживающих в стандартной стратегии.
- Среднее количество дней без вентиляции через 28 дней составило 13 для ускоренной группы и 12 для стандартной группы. Точно так же среднее количество дней без вазоактивности через 28 дней составило 21 для ускоренной группы и 20 для стандартной группы.
- Среднее количество дней выхода из ОИТ через 28 дней составило 8 для ускоренной стратегии и 4 для стандартной стратегии.
- У большего процента пациентов в ускоренной стратегии были побочные эффекты по сравнению со стандартной терапией.
- Еще одно крупное РКИ в текущей литературе, которое добавляет дополнительную информацию о том, когда начинать ЗПТ у тяжелобольных пациентов с ОПП.
- Большой размер выборки, который помогает при попытке обнаружить клинически важную разницу в смертности между этими двумя хорошо сбалансированными группами.
- Первичный результат был подтвержден с помощью анализа подгрупп, корректировок и анализа чувствительности, что повысило его достоверность.
- Исследование, проведенное в широком спектре академических и общественных отделений интенсивной терапии в больницах разных стран, позволяет сделать широкие обобщения.
- Множество функций, поддерживающих внутреннюю валидность, таких как сокрытие распределения, ослепление, анализ намерения лечить и почти полное последующее наблюдение.
- Те, кто финансировал исследование, не участвовали в разработке, реализации, управлении испытаниями, анализе данных или публикации.
- Ищут клинически значимые и важные для пациента вторичные результаты, такие как зависимость от ЗПТ и общего качества жизни.
- Для оценки исходного состояния пациента и качества жизни использовали несколько систем оценки, такие как упрощенная оценка острой физиологии (SAPS) II, шкала SOFA и EQ-5D-5L.
- Включено клиническое уравновешивание для определения соответствия критериям отбора вместо использования строго определенных интервалов после того, как пациенты выполнили согласованные критерии тяжелого ОПП.
- Предоставляет врачам научно обоснованные рекомендации по назначению ЗПТ.
- Нежелательные явления, связанные с ЗПТ, были рассмотрены сопредседателями испытания и председателем совета по мониторингу данных и безопасности в течение 48 часов после уведомления.
Ограничения:
- Активно отговаривать врачей начинать ЗПТ до тех пор, пока не будут выполнены определенные критерии, технически не является «стандартной» стратегией и может способствовать предвзятости.
- Пациенты, нуждающиеся в экстренной ЗПТ, или пациенты, у которых вероятно восстановление функции почек в ближайшее время, были исключены. В результате не были включены более 7000 пациентов.
- Большое количество неучтенных переменных, которые могли еще больше усилить неоднородность пациентов и / или исказить вторичные результаты.
- Это было хорошо проведенное крупное многоцентровое РКИ на базе ОИТ во многих странах с единственной целью — определить наиболее подходящие сроки для начала ЗПТ, однако необходимо учитывать важные факторы.
- Смерть через 90 дней по любой причине не так полезна, как выяснение того, какие побочные эффекты (которые могут быть связаны или не быть связаны с ЗПТ) в конечном итоге привели к смерти этого пациента.
- Клиницисты в группе стандартной терапии не были обязаны начинать ЗПТ. Свобода по своему усмотрению инициировать его в любое время, в том числе, если, по их мнению, отсрочка больше не отвечает интересам пациента, добавляет больше субъективности и, возможно, вносит большую неоднородность пациентов в исследование.
- Интересно, что больший процент пациентов в ускоренной стратегии зависели от ЗПТ через 90 дней и имели побочные эффекты. Авторы предполагают, что более длительное воздействие ЗПТ может нарушить восстановление почек и вернуться к исходной функции.
- Гипотензия и гипофосфатемия были наиболее частыми нежелательными явлениями со значительной разницей между группами. Между двумя стратегиями не было разницы в количестве серьезных нежелательных явлений.
- Учитывая широкий спектр первичных диагнозов в этом исследовании, важно учитывать, что естественное прогрессирование заболевания и его последующее ОПП могло повлиять на вторичные исходы, а не только на ЗП.
- Хотя в этом исследовании авторы заявляют, что они наблюдали какие-либо доказательства неоднородности, это ограничивалось только тяжестью заболевания и географическим регионом. По-прежнему существует большое количество неучтенных вмешивающихся переменных, которые могут влиять на неоднородность (например, сезонность, соблюдение лекарств, тяжесть сопутствующих заболеваний, другие ранее существовавшие состояния, такие как инсульт и т. Д.).
- Внесено исправление. В ходе анализа данных авторы обнаружили, что пациент, который первоначально считался живым через 90 дней, умер через 83 дня после рандомизации. Сообщается, что эта ошибка повлияла на числа в разделе результатов, но не изменила основных результатов исследования.
- Это исследование теперь служит третьим РКИ, которое не показывает существенной разницы в смертности между ранним началом ЗПТ и стандартным или отсроченным началом. Вполне возможно, что большая неоднородность этих пациентов и множество смешивающих переменных могут способствовать отрицательному результату всех этих исследований. В будущих исследованиях следует исследовать не то, когда начало ЗПТ является наиболее подходящим, а, скорее, у кого раннее или позднее начало ЗПТ наиболее целесообразно.
