20 января, 2021

The HALT-IT Trial — TXA при остром желудочно-кишечном кровотечении

Острое желудочно-кишечное кровотечение (GIB) — распространенный диагноз, с которым сталкиваются врачи неотложной помощи. Окончательная терапия острой GIB часто включает эндоскопию или хирургическое вмешательство. Однако существует множество вариантов лекарств (например, ИПП, аналоги соматостатина, антибиотики и т. Д.), А также препараты крови, которые могут применяться в рамках неотложной реанимации этих пациентов. Роль транексамовой кислоты (ТХА) в реанимации этого состояния неизвестна.

ТХА стал одним из любимых лекарств экстренной медицины с многочисленными показаниями, минимальным побочным эффектом и низкой стоимостью. TXA работает путем ингибирования разрушения тромбов (т. Е. Фибринолиза). Было показано, что ТХА снижает смертность от кровотечений при других состояниях (травма, послеродовое кровотечение), но есть ограниченные доказательства его использования при ГИБ. Систематический обзор и метаанализ семи рандомизированных исследований с участием чуть более 1600 пациентов [2] показали снижение смертности от всех причин. Однако отдельные испытания были небольшими и были подвержены множеству предубеждений, в результате чего эти выводы в лучшем случае приводили к гипотезе.

Бунтарь Актеры Эпизод 85 — Испытание HALT-IT — TXA при остром желудочно-кишечном кровотечении

Что они сделали:

  • Международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в 164 больницах 15 стран.
  • Пациенты, случайным образом распределенные по:
    • ТХА: ударная доза 1 г ТХА в 100 мл инфузии 0,9% хлорида натрия в течение 10 минут с последующей поддерживающей дозой 3 г ТХА, добавленной к 1 л изотонического раствора для внутривенного введения со скоростью 125 мг / ч в течение 24 часов
    • Плацебо: соответствует 0,9% хлориду натрия.
  • Первичный: смерть в результате кровотечения в течение 5 дней после рандомизации.
    • Из анализа были исключены пациенты, которые не получали ни одной дозы назначенного лечения, и тех, по которым данные о смерти отсутствовали.
  • Дополнительный:
    • Смерть из-за кровотечения в течение 24 часов и 28 дней после рандомизации.
    • Смертность от всех причин и специфическая причина смертности через 28 дней.
    • Повторное кровотечение в течение 24 часов, 5 дней и 28 дней после рандомизации, хирургического вмешательства или радиологического вмешательства.
    • Переливание продуктов крови
    • Артериальные тромбоэмболические события (инфаркт миокарда или инсульт)
    • Венозные тромбоэмболические события (ТГВ или ТЭЛА)
    • Судорожные припадки
    • Другие осложнения (включая сердечные приступы, сепсис, пневмонию, дыхательную недостаточность, почечную недостаточность, печеночную недостаточность)
    • Дни в отделении интенсивной терапии
    • Функциональный статус в больнице или через 28 дней.
  • Врач не уверен, использовать ли ТХА.
  • Возраст старше минимального, чтобы считаться взрослым (≥16 лет или ≥18 лет)
  • Значительный верхний и / или нижний GIB (определяется как риск смертельного кровотечения)
    • Гипотония
    • Тахикардия
    • Признаки шока
    • Скорее всего, потребуется переливание, срочная эндоскопия или операция.

Результаты:

  • 12 009 пациентов рандомизированы
    • TXA: 5994 пациента
    • Плацебо: 6015 пациентов
    • 11 952 (99,5%) получили 1 st дозу назначенного лечения.
    • 89% пациентов имели верхний GIB.
    • У 55% пациентов было подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен.
    • 9% пациентов получали антикоагулянты.
    • 41% пациентов страдали заболеванием печени.
  • 5d Смертность из-за кровотечения (основной результат):
    • TXA: 222 пациента (4,0%).
    • Плацебо: 226 пациентов (4,0%).
    • 0,99 руб .; 95% ДИ 0,82–1,18)
  • Нет разницы ни в одной из подгрупп первичного результата.

  • Нет разницы в смертности от кровотечения или повторного кровотечения в разные моменты времени.

  • Артериальные тромбоэмболические события (инфаркт миокарда или инсульт):
    • TXA: 42 пациента (0,7%)
    • Плацебо: 46 пациентов (0,8%).
    • 0,92 руб .; 95% ДИ от 0,60 до 1,39
  • Венозные тромбоэмболические события (ТГВ или ТЭЛА):
    • TXA: 48 пациентов (0,8%)
    • Плацебо: 26 пациентов (0,4%).
    • 1,85 руб .; 95% доверительный интервал от 1,15 до 2,98
    • NNH = 250
  • Доля пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, радиологическое вмешательство и переливание крови, одинакова в обеих группах:

  • Судороги
    • TXA: 38 пациентов (0,6%)
    • Плацебо: 22 пациента (0,4%).
    • 1,73 руб .; 95% ДИ от 1,03 до 2,93
    • Также были исключены пациенты, не получающие поддерживающую дозу, и обнаружено 33 события против 17 событий (ОР 1,95; 95% ДИ 1,09–3,50).
  • Крупнейшее рандомизированное клиническое испытание ТХА при остром желудочно-кишечном кровотечении
  • Рандомизация была проведена хорошо: пациенты, лица, осуществляющие уход, и специалисты по оценке результатов не знали о распределении.
  • Пациенты были равномерно распределены между группами (см. таблицу 1).
  • Использовали модифицированный анализ намерения лечить, исключая пациентов, которые не получали дозу назначенного лечения, и тех, у которых данные о смерти не были доступны.
  • Отличное последующее наблюдение: получены данные о первичных результатах для всех, кроме 3 пациентов в группе TXA.
  • Используются клинические критерии включения с полным набором презентаций GIB, что увеличивает клиническую ценность исследования.
  • Некоторые пациенты получали антифибринолитики вне протокола, но авторы пересмотрели результаты, исключив этих пациентов, и не обнаружили разницы в результатах.
  • Первоначально расчет размера выборки был основан на смертности от всех причин в качестве первичного результата, однако в середине испытания было установлено, что более половины всех смертей произошли по причинам, не связанным с кровотечением. Следовательно, первичный результат был изменен на кровотечение с 5-дневной рандомизацией. Это дало исследованию возможность выявить клинически значимое относительное снижение на 25% или абсолютное снижение смертности от кровотечений на 1% с 4% до 3% (авторы предположили, что риск смерти от кровотечения составляет 4%).
  • У большинства пациентов, включенных в это исследование, было кровотечение из варикозно расширенных вен, вызванное заболеванием печени, и на их долю приходилось ≈75% смертей. Кроме того, повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении ТХА оказался более выраженным у пациентов с заболеванием печени.
  • Только 9% пациентов в исследовании принимали антикоагулянты. Применимость данных к этой группе более сомнительна.
  • Время от начала до рандомизации ≤3 часов было достигнуто только у 16% пациентов в обеих группах (у большинства пациентов было> 8 часов примерно в 57% обеих групп). Однако, глядя на подгруппу пациентов в течение ≤3 часов против> 3 часов с момента начала заболевания, не было статистической разницы в первичном исходе.
  • В отличие от травмы и послеродового кровотечения точный срок проведения GIB более сложен. Кроме того, большинство пациентов обратились за помощью более чем через 3 часа после начала кровотечения. Все это может привести к отсутствию преимуществ TXA по сравнению с плацебо. На самом деле время от начала приема ТХА или плацебо в среднем составляло> 20 часов.
  • У большинства пациентов систолическое артериальное давление было ≥90 мм рт.ст. (87% пациентов).
  • Шкала Рокалла использовалась для прогнозирования показателей смертности пациентов, причем более высокий балл предсказывал более высокую смертность. Это была довольно больная группа пациентов с разбивкой по пациентам:
    • Оценка 1-2 (смертность от 2,4 до 5,6%): 24%.
    • Оценка 3-4 (смертность от 11 до 24,6%): 38%.
    • Оценка 5–7 (смертность от 39,6 до 50%): 38%.
  • Доза ТХА, использованная в этом исследовании, была выше, но продолжительность лечения была больше (4 г за 24 часа) по сравнению с предыдущими исследованиями травм (2 г за 8 часов) или послеродового кровотечения (1 г болюса с повторной дозой 1 г, если кровотечение продолжалось. )
  • Период полувыведения ТХА составляет 2 часа, и существует более высокий риск повторного кровотечения в первые 24 часа, поэтому авторы выбрали лечение в течение 24 часов, поскольку они хотели покрыть период высокого риска повторного кровотечения

Заключение автора: «Мы обнаружили, что транексамовая кислота не снижает смертность от желудочно-кишечных кровотечений. На основании наших результатов транексамовая кислота не должна использоваться для лечения желудочно-кишечного кровотечения вне контекста рандомизированного исследования ».

Клиническая точка зрения: это очень хорошо проведенное крупное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ТХА и плацебо при остром ГИБ. Результаты демонстрируют отсутствие пользы от введения ТХА в отношении 5-дневной смертности у пациентов с острой ГИБ и небольшой сигнал о вреде с увеличением ВТЭ и судорог. В настоящее время ТХА не следует рекомендовать пациентам с острой ГИБ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *